格林-巴利综合征（GBS）是一种罕见的但可能致命的免疫介导性周围神经和神经根疾病，常因感染所致。GBS的临床表现和病程不一，给诊断和管理带来挑战。但目前尚无国际临床指南，有学者基于当前文献和专家共识，制定了GBS诊断和管理指南，以十步走的方法供临床实践使用。
医脉通编译整理，未经授权请勿转载。GBS诊断和管理的十步法
01何时怀疑GBS？
1.典型临床表现当出现双腿或双臂快速进展性无力而无明显中枢神经系统受累的表现或其他明显原因时，需考虑GBS。GBS典型的感觉运动表现为远端感觉异常或感觉丧失，伴有或继发腿部开始并发展到手臂和头颅肌肉的无力。大多数患者在就诊时或疾病高峰时腱反射降低或消失。自主神经异常很常见，包括血压或心率不稳、瞳孔异常以及肠/膀胱功能障碍。疼痛也很常见，可为肌肉、神经根性或神经性痛。疾病发作常为急性或亚急性，患者通常在2周内达到最大功能障碍。在发病后24h内或4周后达到最大功能障碍的患者，应考虑其他诊断。GBS一般为单相病程，尽管少数患者发生治疗相关波动和复发。2.非典型临床表现GBS也可以非典型方式出现。无力和感觉体征尽管总是双侧性，但可能为非对称性，或者以近端/远端为主，并且可从腿、手臂或同时在所有四肢开始。此外，严重和弥漫性疼痛或孤立性颅神经功能障碍可先于无力发作。尤其是年幼（6岁）的儿童可能表现出非特异性或非典型临床特征，如定位模糊的疼痛、难以负重、易怒、脑膜炎或步态不稳。如果未能将这些体征识别为GBS的早期表现，可能会延误诊断。在少数具有非典型GBS的患者中，尤其是仅具有运动体征（纯运动变异）和在电生理检查中为急性运动轴索性神经病（AMAN）亚型的患者，在整个病程中可能会观察到正常的反射或反射活跃。3.变异类型GBS的变异类型有：无感觉体征的无力（纯运动变异）；肌无力仅限于颅神经（双侧性面神经麻痹伴感觉异常）、上肢（咽-颈-臂肌无力）或下肢（截瘫型变异）；MillerFisher综合征（MFS）包括眼肌麻痹、反射消失和共济失调（图1和表1）。总的来说，GBS变异很少为“单纯性”，并且经常与经典综合症有部分重叠或显示其他变异形式的典型特征。图1格林-巴利综合征（GBS）不同临床变异的症状模式。症状可能为纯运动、纯感觉（罕见）或运动和感觉的组合。共济失调可见于MillerFisher综合征患者，而Bickerstaff脑干脑炎患者可同时出现意识下降和共济失调。尽管双侧面神经麻痹伴感觉异常、单纯感觉变异和MillerFisher综合征已包括在GBS疾病谱中，但它们不符合GBS的诊断标准。表1GBS不同临床变异类型的发生率和临床表现
除了上面列出的变异之外，GBS谱还包含纯感觉共济失调、Bickerstaff脑干脑炎（BBE）和纯感觉变异，因为它们与GBS具有相同的临床或病理生理学特征。但由于这些临床变异类型不符合GBS的诊断标准（表2），因此尚存争论。除了运动症状和体征以外，纯感觉变异还具有经典GBS感觉运动形式的临床特征。单纯的感觉性共济失调和MFS具有重叠的临床特征，BBE患者通常表现出类似于MFS的症状，并随后出现脑干功能障碍的体征，包括意识障碍和锥体束征。与MFS患者相似，感觉性共济失调或BBE患者血清中可能出现针对GQ1b或其他神经节苷脂的IgG抗体。然而，是否单纯的感觉型GBS、单纯的感觉共济失调和BBE是GBS的变异，还是MFS的不完整形式尚存争议，当怀疑这些变异时需仔细进行相关检查（表2）。表2NINDS及修改的GBS诊断标准
4.前驱事件约有2/3的GBS患者在该病发作前6周内有感染症状。这些感染可能会触发导致GBS的免疫反应。已有研究显示目前有6种病原体与GBS相关：空肠弯曲菌、巨细胞病*、戊型肝炎病*、肺炎支原体、EB病*和寨卡病*。另有研究认为，其他病原体也与GBS相关，但尚不清楚它们在GBS发病机理中的作用。但不存在前驱疾病并不能排除GBS的诊断，因为推定的感染或其他免疫刺激可能为亚临床性。年首次报道疫苗与GBS相关，当时在接受“猪流感”疫苗的美国非*事人员中发现GBS风险增加了7.3倍。此后多种疫苗报道与GBS存在关联，但只有两项进一步的研究表明GBS与流感疫苗之间存在联系。这些研究表明，每增加一百万次接种，GBS病例将增加约一例。免疫生物制剂（如肿瘤坏死因子拮抗剂、免疫检查点抑制剂或I型干扰素）与GBS已有相关性。其他事件，包括手术和恶性肿瘤，在时间上与GBS有关，但缺乏明确的生物学及流行病学证据。02如何诊断GBS？
在缺乏足够敏感性和特异性生物标记物的情况下，GBS的诊断主要基于临床病史和检查，以及辅助检查（如CSF检查和电生理检查）的支持。美国国立神经系统疾病和中风研究所（NINDS）于年（年修订）（表2）和年的BrightonCollaboration制定的GBS诊断标准可供参考。NINDS标准更适合临床医生，因为它们展现了典型和非典型GBS的临床特征，而BrightonCollaboration标准可以帮助临床医生对典型GBS或MFS进行鉴别。当怀疑GBS时，还必须牢记各种鉴别诊断，某些症状应引起其他诊断的怀疑。接下来将详细介绍辅助检查在确认GBS诊断中的作用。1.实验室检查实验室检查一般根据鉴别诊断需要而进行，但一般而言，所有怀疑GBS的患者均应进行全血细胞计数以及血糖、电解质、肾功能和肝酶的检查。这些结果可用于排除急性弛缓性麻痹的其他原因，如感染、代谢或电解质功能障碍。为了排除其他疾病，可行进一步特定检查。对先驱感染的检测通常不会有助于GBS的诊断，但可以在传染病暴发期间提供重要的流行病学信息。检测抗神经节苷脂抗体血清水平的诊断价值有限，阳性可能对诊断有所帮助，尤其是在诊断不确定时；但阴性并不排除GBS。在高达90％的MFS患者中可检出抗GQ1b抗体，因此抗GQ1b抗体对MFS的诊断价值大于经典GBS或其他变异类型。如果怀疑存在GBS，建议不要等待抗体检测结果即可开始治疗。2.脑脊液检查脑脊液检查主要用于排除GBS以外的其他无力原因，应在对患者进行初次评估时进行。GBS的经典表现是CSF蛋白水平升高和CSF细胞计数正常（称为蛋白-细胞分离）。然而，在发病后第1周，30％-50％的患者CSF蛋白水平可正常，而在第2周10％-30％的患者可正常。因此，CSF蛋白水平正常并不排除GBS。明显的细胞增多（50个细胞/μl）提示存在其他病变，如软脑膜恶性肿瘤或脊髓、神经根的感染性或炎性疾病。轻度细胞增多症（10-50个细胞/μl）尽管可见于GBS，但仍应促使临床医生考虑其他诊断，如多发性神经根炎的感染原因。3.电生理检查诊断GBS不需要电生理检查。但建议尽可能进行这些检查，因为它们有助于支持诊断，尤其是对于非典型表现的患者。通常GBS患者的电生理检查会发现感觉运动性多神经根神经病或多发性神经病，表现为传导速度降低、感觉和运动诱发幅度降低、时间分散异常和/或部分运动传导阻滞。GBS的典型特征是“腓肠神经豁免”，其中腓肠感觉神经动作电位正常，而正中神经和尺神经感觉神经动作电位异常甚至消失。但在疾病早期（症状发作1周内）或最初表现为近端无力、病情较轻、进展缓慢或临床变异的患者中，电生理检查结果可为正常。在这些患者中，2-3周后复查电生理可能会有所帮助。对于MFS患者，电生理检查结果通常为正常，或仅显示感觉神经动作电位幅度降低。此外，电生理检查还可区分经典GBS的三种亚型：急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（AIDP）、急性运动轴索性神经病（AMAN）和急性运动感觉轴索性神经病（AMSAN）。4.影像学MRI不是GBS常规诊断评估的一部分，但可能会有所帮助，特别是对于排除鉴别诊断。神经根增强是GBS一种非特异性但较敏感的特征，可以支持GBS的诊断，尤其是对于临床和电生理评估均存在困难的幼儿。另一种对GBS诊断有潜在价值的工具是对周围神经进行超声检查，有研究显示在疾病早期，颈神经根会增大，提示脊髓根部炎症作为早期病理机制的重要性。因此，尽管需要进一步的验证，但该技术可能有助于在疾病早期对GBS进行诊断。03何时进入ICU？
需要进入重症监护病房（ICU）的原因包括：呼吸窘迫加重，即将出现呼吸功能不全（定义为呼吸窘迫的临床体征，包括休息或谈话时的呼吸困难、单次呼吸无法数到15、使用辅助呼吸肌、呼吸或心率增加、肺活量15–20ml/kg或1L、动脉血气或脉搏血氧饱和度异常）；严重的自主性心血管功能异常（如心律不齐或血压明显变化）；严重的吞咽功能障碍或咳嗽反射减弱；以及肌无力迅速发展。由于入院第1周内有22％的GBS患者需要机械通气，因此必须尽早确定存在呼吸衰竭风险的患者。为此，可使用ErasmusGBS呼吸功能不全评分（EGRIS）量表，进行评估1周内需要通气的可能性（1–90％）（表3）。机械通气时间延长的危险因素包括：插管后1周无法将手臂从床上抬起，以及电生理检查可见轴突亚型或难于刺激的神经。有这些危险因素的患者应考虑早期气管切开术。表3ErasmusGBS呼吸功能不全评分
04何时开始治疗？
如果患者无法独立行走10m，则应开始免疫调节治疗。对于仍可独立行走的患者，证据有限，但应考虑治疗，特别是如果这些患者出现快速进展的无力或其他严重症状，如植物神经功能障碍、延髓衰竭或呼吸功能不全。临床试验表明，在无力发作后2周内开始静脉注射免疫球蛋白（IVIg）和在4周内开始进行血浆置换可使患者获益。在这些时间段之外，缺乏有效性的证据。05治疗方案的选择
1.治疗策略IVIg（每天0.4μg/kg体重，连续5天）和血浆交换（-ml血浆/kg体重，分五个疗程）对GBS均有效，且疗效相当。IVIg和血浆置换的不良事件风险相当，尽管早期研究表明血浆置换比IVIg中止的可能性更大。由于与血浆置换相比，IVIg的给药更容易，并且使用范围更广，因此通常是首选治疗方法。除了IVIg和血浆置换，没有其他方法或药物被证明可有效治疗GBS。尽管预计皮质类固醇对减少炎症和GBS的疾病进展有益，但八项关于皮质类固醇对GBS疗效的随机对照试验未显示出明显的益处，口服皮质类固醇治疗甚至显示出负作用。此外，血浆置换后给予IVIg并没有比单独使用任何一种治疗更有效。在IVIg治疗的患者中，尚无足够的证据证明静脉注射甲基泼尼松龙的附加治疗效果。在资源有限的临床环境中，小体积血浆置换可能是传统血浆置换的一种经济且相对安全的替代方法，但是在进一步的试验中确定其有效性之前，不建议将该方法普遍使用。患有持续感染的GBS患者可以考虑采用抗微生物或抗病*治疗；但先前的感染通常在无力发作之前就已缓解。2.特殊人群的治疗（1）GBS变异单纯MFS患者往往病程相对较轻，大多数患者在6个月内无需治疗即可完全康复。因此，通常不建议对患者给予治疗，但应密切监测患者，因为其可能会出现肢体无力、延髓或面神经麻痹或呼吸衰竭。BBE病程的严重性证明可使用IVIg或血浆置换，尽管证据有限。对于其他临床变异类型，目前尚无相关报道，但许多专家建议IVIg或血浆置换。（2）孕妇在怀孕期间，IVIg和血浆置换均非禁忌。但由于血浆置换需要更多的考虑和监测，因此IVIg可能是首选。（3）儿童儿童的治疗跟成人差不多。有关儿童血浆置换和IVIg的证据有限。但是，由于血浆置换只在有使用经验的中心提供，并且似乎比IVIg更可能产生不适感和并发症，因此IVIg通常是儿童GBS的一线治疗。尽管一些儿科中心建议2g/kg（体重）的IVIg2天方案，而不是5天成人标准给药方案，但一项研究表明2天方案的治疗相关波动发生率更高。06疾病进展的监测
对于GBS患者需要定期评估以监测疾病的进展和并发症的发生。首先，建议常规测量呼吸功能，因为并非所有呼吸功能不全的患者都会有呼吸困难的临床症状。这些呼吸功能的测量包括辅助呼吸肌的使用、一次呼吸的计数（一次呼吸计数≤19表示需要机械通气）、肺活量以及最大吸气和呼气压力。临床医生应考虑使用“20/30/40规则”，如果肺活量20ml/kg、最大吸气压力30cmH2O或最大呼气压力40cmH2O，则认为患者有呼吸衰竭的风险。其次，应使用医学研究理事会分级量表或类似量表来评估颈部、手臂和腿部肌肉力量，并应根据GBS残疾量表评估功能障碍。第三，应监测患者的吞咽和咳嗽困难。最后，应该通过心电图和监测心率、血压以及肠/膀胱功能来评估自主神经功能障碍。监测的性质和频率取决于病情恶化的速度、是否存在自主神经功能障碍、疾病的阶段以及医疗机构。应对每位患者进行仔细评估。GBS患者中多达2/3的死亡发生在恢复阶段，主要因心血管和呼吸功能障碍所致。因此，建议临床医生在此阶段保持警惕，并监测潜在的心律不齐、血压变化、呼吸窘迫。对于刚离开ICU的患者和有心血管危险因素的患者，这种监测尤为重要。07早期并发症的管理
GBS的并发症可导致严重的残疾和死亡。其中一些并发症包括压力性溃疡、医院获得性感染（如肺炎或泌尿道感染）和深静脉血栓形成。其他并发症是GBS所特有，如延髓性麻痹患者无法安全吞咽；面瘫患者的角膜溃疡；肢体无力患者的肢体挛缩、骨化和压力性麻痹。GBS患者也经常出现疼痛、幻觉、焦虑和抑郁，护理人员应特别询问患者是否存在这些症状。08临床进展的管理
1.疗效不佳约40％接受标准剂量血浆置换或IVIg治疗的患者在治疗后的最初4周无改善。这种疾病的进展并不意味着治疗无效。因为如果没有治疗，进展可能会更坏。临床医生可以考虑重复治疗或改用其他治疗方法，但目前尚无证据表明该方法可改善预后。一项观察第二次IVIg剂量效果的临床试验正在进行。2.治疗相关的波动在6-10％的GBS患者中观察到治疗相关的波动（TRF），定义为初始治疗引起的临床改善或稳定后2个月内发生的疾病进展。TRF应与对治疗无任何反应的临床进展相鉴别。一般认为TRF提示当疾病的炎症阶段仍在进行时，治疗效果会抵消。因此，显示TRF的GBS患者可能会从进一步的治疗中受益，重复IVIg或血浆置换是常见做法。3.CIPD在约5％的GBS患者中，反复的临床复发表明疾病过程慢性化，可诊断为CIDP急性发作。CIDP急性发作通常表现为三个或更多TRF，或者在疾病发作后出现临床恶化≥8周。09预后
大多数GBS患者，即使是在疾病高峰出现四肢瘫痪或需要长时间机械通气，也可很大程度地康复，尤其是发病后的第1年。大约80％的GBS患者在发病后6个月恢复独立行走能力。可以使用改良的ErasmusGBS结局评分（mEGOS）计算个别患者恢复步行能力的可能性。尽管GBS患者的总体预后较好，但仍有3％-10％的病例死亡，最常见的原因是心血管和呼吸系统并发症，在急性和恢复期均可发生。死亡的危险因素包括高龄和发病时的严重程度。长期残留的不适也很常见，可能包括神经性疼痛、无力和疲劳。GBS的复发很少见，见于2–5％的患者。尽管GBS并不是疫苗的严格禁忌症，但许多疫苗都带有关于GBS的警告。因此，在接种疫苗时需权衡利弊。10康复计划
GBS患者可能会遇到一系列长期的后遗症问题，包括运动和感觉功能恢复不全、疲劳、疼痛和心理疾病。1.机体功能与康复专家、理疗师和职业治疗师安排康复计划是迈向康复的关键一步。康复计划应旨在康复的早期阶段减少残疾，随后将运动和感觉功能以及身体状况恢复到疾病前水平。GBS患者的运动计划包括全关节运动、固定自行车运动以及步行和力量训练。但是，必须监控运动强度，因为过度劳累会导致疲劳。2.疲劳与残余运动功能障碍无关的疲劳见于60％-80％的GBS患者，并且通常是最致残的主述之一。在断定患者的疲劳是GBS的后遗症之前，应考虑其他原因。与身体机能的恢复一样，分级的有监督的锻炼计划已显示出对减轻疲劳的作用。3.疼痛至少1/3的GBS患者在疾病发作后1年出现严重疼痛，并且可持续超过10年。GBS的慢性疼痛表现为下背部和四肢肌肉疼痛、痛性感觉异常、关节痛和神经根疼痛。管理策略包括鼓励活动和服用治疗神经性或伤害性疼痛的药物。4.心理问题通常在先前健康的个体中，身体机能的迅速丧失可能引起焦虑和/或抑郁。早期识别和处理心理问题对GBS患者很重要。小结
随着GBS研究领域的发展，正在进行的研究旨在改善诊断、治疗和预后模型，该指南将需要定期更新。关于治疗，补体抑制剂、IgG裂解酶和IVIg第二疗程的功效正在研究。对于如何测量和预测GBS患者的长期预后知之甚少，需要对已知预后模型（如mEGOS和EGRIS）进行验证研究以及对新的预后措施进行研究。原文索引：LeonhardSE,MandarakasMR,GondimFAA,BatemanK,FerreiraMLB,CornblathDR,vanDoornPA,DouradoME,HughesRAC,IslamB,KusunokiS,PardoCA,ReisinR,SejvarJJ,ShahrizailaN,SoaresC,UmapathiT,WangY,YiuEM,WillisonHJ,JacobsBC.DiagnosisandmanagementofGuillain-Barrésyndromeintensteps.NatRevNeurol.Nov;15(11):-.
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