1-A-2重症肌无力
●要点
◎重症肌无力病症的抗乙酰胆碱受体(AchR)抗体及肌特异性酪氨酸激酶(MuSK)抗体为阳性。
◎对于抗AchR抗体阳性病例,推荐使用IAPP,对于抗MuSK抗体阳性病例推荐使用DFPP。
目标清除物质及机制
①目标清楚物质
⊙抗乙酰胆碱受体(acetylcholinerecepto,AchR)抗体(IgG1,IgG3);
⊙肌特异性酪氨酸激酶(musclespecifictyroMuSK)抗体(lgG4)。
②机制
重症肌无力(myastheniagravis,MG)是神经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体(AchR)因抗体介导而受到破坏,导致神经肌肉传递功能障碍,从而形成的自身免疫性疾病,具有运动后骨骼肌无力、易疲劳,休息后症状减轻的特点。四肢近端肌肉受累，复视、眼睑下垂,吞咽困难、发音障碍等,症状具有每日波动性。
男女比例为1:2,10岁以下儿童、20~40岁女性及40~50岁男性多发,60%~70%的MG并发胸腺瘤增生，10%~20%的MG并发胸腺瘤。另外还会并发甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。
约80%的MG为抗AchR抗体阳性,阴性病例的一部分被证实是神经肌肉接头部位MuSK抗体为阳性,表明MuSK功能减退，也有可能诱导神经肌肉传递功能障碍。不过,抗体滴度的高低与临床症状的严重程度并不完全一致。另外,还有百分之十几的病例,不能检出自身抗体,被归类于双重血清反应阴性MG。近几年，高龄发病MG增加,抗横纹肌抗体(抗Titin抗体)阳性病例也有所增加。
③治疗
对于MG的治疗,如果并发胸腺瘤,应在发病早期进行胸腺摘除手术。长期皮质类固醇给药,2年内约80%症状减轻,得到缓解,而全身性难治、危重病例、皮质类固醇或免疫抑制剂使用困难的病例,以及胸腺摘除手术前,这些都是血液净化疗法的适应证。通常情况下,大多在3次血液净化疗法后可见临床症状改善。
不过,据文献报道,静脉注射免疫球蛋白(Intravenousmmunoglobulin,IVIG)治疗中等程度以上MG的RCT中,该疗法针对抗AchR抗体阳性,以及抗MuSK抗体阳性都有效,并且,包括RCT在内,很多文献都表明与血液净化疗法相比,IVIG疗法并不逊于前者,所以今后的治疗方针也有可能变化。此外，有文献报道,针对高龄发病MG患者分组实施DFPP，IAPP，IVIG进行比较,结果表明,与IVIG相比,DFPP与IAPP能在更早期显著改善症状。目前,IVIG治疗MG并没有进入医保,日本正在实施血液净化与IVIG治疗效果比较的RCT。
具体实施方法
①治疗
对于抗AchR抗体阳性病例,各种血液净化疗法(IAPP、DFPP、PE)的治疗效果没有什么差异，因为IAPP不需要置换液,从安全性和简便性来说,推荐使用(表4-1-2)。通常,在IAPP中使用以色氨酸作为配体的ImmusorbaTR-作为吸附剂。除了因为疏水结合,对抗AchR抗体具有高度亲和性以外，该吸附柱还对代表性的炎症性细胞因子肿瘤坏死因子a(tumornecrosisfactor-a,TNF-a)具有强吸附性,同时还对Th1/Th2平衡产生影响。
表4-1-2血液净化疗法治疗重症肌无力的疗程
初期
连续或隔日，10~14日内共计实施5~6次
后期
每2-3周1次，直至症状减轻、缓解
对于需要免疫抑制剂减量的病例,可考虑继续每2~3周治疗1次(1个疗程每月最多治疗7次，上限3个月，属于医保范围)
而对于抗MuSK抗体阳性病例,据文献报道,DFPP(或PE)比IAPP更有效。原因可能是IAPP的吸附柱亲和性,因IgG亚型不同而不同,与抗AchR抗体的亚型lgGl与lgG3相比,该吸附柱对lgG4为主体的抗MusK抗体的吸附性能更低。另外，对于抗MuSK抗体阳性病例,免疫抑制剂疗法的效果大多欠佳，所以应积极考虑血液净化疗法(表4-1-3)。
表4-1-3选择不同血液净化疗法,治疗自身抗体不同的重症肌无力
抗AchR抗体阳性
推荐使用IAPP
抗MuSK抗体阳性
推再使用DFPP
参考文献
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5.平田宪子,山胁直邦.日本血液净化学会杂志,.19:75-80.
6.小西哲郎,日本临床,,66:-
(根岸康介)
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