重症肌无力（myastheniagravis，MG）主要是以乙酰胆碱受体抗体介导的、细胞免疫依赖的、补体参与的神经-肌肉接头处的自身免疫反应性疾病。乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）是最早发现的导致MG的自身抗体，然而随着研究的深入，在MG患者体内发现了越来越多的自身抗体，它们所导致的临床表型可能各有不同，现就与MG密切相关的自身抗体方面的研究进展综述如下。
一、MG致病性抗体（表1）（一）AChR-Ab
AChR-Ab被认为是导致MG的主要抗体，AChR由5个亚单位组成，人肌肉的AChR的组成为（α1δ）（α1ε）β1，在α1和δ之间及α1和ε之间有2个ACh结合位点。自身抗体与AChR结合的部位主要是其胞外区的α1亚基的主要免疫原区（MIR），其氨基酸组成主要是α1亚基的66-76残基。Oshima等研究发现，该亚单位内其他肽段也有极强的免疫原性，如-、-、-、-、-、-等；AChR-Ab通过与上述区域结合，加速AChR降解并阻抑其与乙酰胆碱结合，从而导致疾病的发生。
MG患者的AChR-Ab阳性率为80%-85%。在全身型和早发性MG患者血清中AChR-Ab阳性率约为90%，合并胸腺瘤的MG患者阳性率几乎达到%，单纯眼肌型患者阳性率约为50%，对乙酰胆碱酯酶抑制剂治疗反应良好。用鼠源性AChR的α亚基肽段免疫实验动物可致实验性自身免疫性MG动物模型，在制成模型后给予实验动物免疫耐受处理发现免疫耐受组小鼠症状减轻。提示AChR-Ab是导致MG的病因。因此，检测血清AChR-Ab被认为是MG的诊断和研究指标。Masuda等研究发现抗MIR的抗体滴度与疾病的严重程度呈正相关。但也有研究表明AChR-Ab的度与疾病的严重程度无明显相关性。因此，抗乙酰胆碱受体主要免疫原区的抗体滴度与疾病严重程度的相关性尚需更多样本研究进行证实。
AChR-Ab的检测多应用放射免疫分析法，目前多应用I-α-环蛇*素标记的AChR来测定。抗MIR抗体滴度的分析采用了改良的竞争性免疫沉淀方法。在分析临床患者血液中的AChH-Ab时，主要检测方法是酶联免疫吸附试验（ELISA）法。
（二）肌肉特异性酪氨酸激酶抗体（MuSK-Ab）
MuSK是选择性表达于骨骼肌和电鳐电器官的一种跨膜蛋白，相对分子质量约。MuSK是聚集蛋白的受体之一，它与聚集蛋白的共同作用可以促使AChR的聚集以及乙酰胆碱磷酸化。MuSK-Ab与MuSK的胞外区结合可以减少这种聚集。Richman等通过使用仅表达于成熟神经肌肉接头的MuSK60免疫实验动物，发现动物出现了严重的肌无力症状并且运动终板出现不同程度的破坏，导致神经末梢与终板的连接中断，从而推测MuSK不仅对突触的形成起作用，对成熟突触结构的维持也起到了重要的作用。
10%-15%的全身型MG患者血清AChR-Ab阴性，在这部分MG患者中，血清MuSK-AbIgG阳性。国内外研究均发现血清MuSK-Ab阳性患者具有相似的临床表现，通常为早发全身型MG，女性多发，不伴胸腺瘤、延髓麻痹及呼吸困难的发生率较高，近半数患者起病即为延髓麻痹，并且对胆碱酯酶抑制剂（AChE-I）治疗反应较差，但对血浆置换及多种免疫抑制剂治疗反应良好。Huang等通过对中国台湾地区的MG患者血清MuSK-Ab的研究发现，相对于高加索人群血清阴性MG（SNMG）患者中40.0%-70.0%的阳性率，其阳性率仅为11.4%，推测MuSK-Ab的阳性率与地区及种族有关。同样，我们发现中国湖北地区SNMG患者中MuSK-Ab的阳性率也非常低。
对于MuSK-Ab的检测，在4年前多使用免疫印迹方法，5年后随着免疫学技术的发展，多采用放射免疫沉淀法及ELISA方法检测。除此之外，对于MuSK阳性者突触后膜结构的分析也较多，动物实验主要通过使用MuSK蛋白免疫实验动物制造动物模型并研究其神经肌肉接头的超微结构来分析其引起的病例改变。
（三）抗横纹肌抗体（striationalantibodies）
抗横纹肌抗体主要包连接素抗体（Titin-Ab）和兰尼碱受体抗体（RyR-Ab）。抗横纹肌抗体阳性MG患者多具有相似的临床特点：多起病较晚，病情较重，易并发胸腺瘤，多数起病即需要免疫调节治疗等。
1.Titin-Ab：Titin是一个大分子蛋白，相对分子质量约为，主要存在于骨骼肌及心肌肌节中，其主要免疫原区被称为MG连接素-30（MGT-30），位于A/I带交界区。Titin是横纹肌的重要结构蛋白，针对其产生的自身免疫反应会引起严重的肌无力症状，因此，Titin-Ab水平可间接反映病情的严重程度。Titin-Ab、RyR-Ab的阳性率分别为20%-40%与13%-38%。Romi等研究发现结合Osserman分型，Titin-Ab阳性率与病情严重程度相关，Titin-Ab水平变化可作为MG疗效判断的指标之一。胸腺切除术在早发性MG中的价值已被肯定，但如果Titin-Ab出现在非胸腺瘤的MG患者中，则提示实行胸腺切除术的预后欠佳，也预示着有较重的临床症状。
2.RyR-Ab：RyR是位于肌质网的Ca2+释放通道。相对分子质量约，由4个同源亚基组成。分为RyR1、RyR2两种。Takamori研究发现，RyR1的MIR为其C末端。约50%伴胸腺瘤的MG患者体内存在RyR-Ab。李延峰等通过对74例患者进行MG相关抗体研究发现RyR-Ab阳性MG患者临床症状较重，且RyR-Ab滴度与伴严重病变胸腺瘤MG患者病情严重程度相关。Romi等回顾性研究了例患者，发现RyR-Ab阳性患者起病时多先累及延髓肌、呼吸肌及颈部肌肉，且病情较重，而Titin-Ab阳性组中呼吸肌受累更明显。抗横纹肌抗体的测定主要是使用ELISA或免疫印迹的方法。对于RyR1的MIR位置的研究主要利用RyR1的N端、跨膜端及C端的不同肽段与RyR1-Ab相结合，采用ELISA方法来分析。
（四）低密度脂蛋白受体相关蛋白4抗体（LRP4-Ab）
LRP4是低密度脂蛋白受体家族成员之一，是聚集蛋白的受体，与聚集蛋白结合可以激活MuSK，从而促使突触后膜的形成以及AChRs的聚集。Zhang等研究发现在SNMG患者中有9.2%出现LRP4-Ab，它通过干扰聚集蛋白LRP4的相互作用，阻止聚集蛋白诱导的AChR聚集而发挥病理作用。有研究发现LRP4-Ab主要是由IgG1亚群组成，而IgG1为补体激动剂，推测LRP4介导的免疫损害可能有补体的参与。
Higuchi等通过研究例SNMG患者，发现其中有9例为LRP4-Ab阳性，这些患者均为全身型MG，临床表现为严重的四肢无力和（或）进行性延髓性麻痹。这9例均未发现胸腺瘤，这一点有助于与抗横纹肌抗体阳性患者相区别。
患者血清中LRP4-Ab的测定主要通过免疫沉淀或ELISA方法，利用LRP4全长肽段或部分肽段作为抗原可以检测LRP4-Ab；使用聚集蛋白处理过的C2C12肌管与LRP4（+）血清共同赙育，同时标记AChR-Ab，可分析其超微结构改变及观察AChRs的聚集情况。也有研究使用人LRP4全长cDNA转染HEK细胞后与MG患者血清孵育来检测LRP4-Ab。
（五）突触前膜抗体（PsM-Ab）
PsM-Ab与突触前膜处β-银环蛇*素结合蛋白（β-BTx）结合，通过抑制慢K通道而影响ACh囊泡的迁移、释放及肌纤维兴奋-收缩偶联。在不同的MG患者血清中存在着IgG、IgM或IgA抗体。乔健等研究发现，中国人群MG患者AChR-Ab和PsM-Ab亚分布中，均明显以IgG2为主，而以往报道的日本人群MG患者中绝大部分为IgG1抗体，提示有可能存在种族差异。之后乔健等的报道也进一步证实存在IgM型PsM-Ab，并指出其与MG的早期病程有关，提示在MG患者的突触前膜损害较突触后膜损害发生早，同时发现IgM型抗体与MG患者年龄及MG各临床分型间无明显相关性，与对应的IgG型抗体也无相关性。IgM常是机体接触抗原后最早产生的抗体，在血液中仅维持数周至数月。IgG的出现稍迟于IgM，它可在血液中维持数年。
有研究报道PsM-Ab同AChR-Ab—样，在重型、合并胸腺肿瘤及≥30岁患者中较高而且45%-55%AChR-Ab和PsM-Ab有交叉反应，两者有高度相关性。因此，PsM-Ab的发现是对AChR-Ab的补充和发展，在MG的诊断和病情检测中同样具有重要意义。
PsM-Ab的检测多使用β-银环蛇*素包被检测板，采用ABC-ELISA方法检测。
（六）二氢吡啶受体抗体（DHPR-Ab）
DHPR与RyR均为肌质网的钙离子通道，在肌肉的兴奋-收缩偶联中起重要作用。不同的是RyR为胞内受体，而DHPR为朝向胞外的膜蛋白，较易检测。Maruta等研究发现在伴有胸腺瘤的MG患者中有37%为DHRP-Ab阳性，这些患者同时伴有AChR-Ab及RyR-Ab，但其滴度无明显相关性；而在无胸腺瘤的患者中未发现DHRP-Ab阳性。因此认为DHRP-Ab可能是伴有胸腺瘤的MG患者的一种特异性抗体。
DHPR的检测多采用免疫印迹法及ELISA检测，也有使用改良ELISA的方法检测（使用DHPR的mAb及提取的DHPR包被酶标板之后再使用ELISA的标准流程检测）。
（七）瞬时受体电位通道3抗体（TRPC3-Ab）
TRPC3是调节Ca2+摄取和储存的通道，在骨骼肌兴奋-收缩偶联过程中与RyR1相互作用调节肌质网中Ca2+的释放。这种Ca2+的释放与DHPR和RyR1之间依赖电压的调控不同，它不依赖于肌质网中Ca2+的多少也不依赖于电压调控。Takamori通过对25例MG患者血清学与临床表现的研究，发现9例表现为TRPC3-Ab阳性的患者，其中8例伴有胸腺瘤，1例为胸腺增生。推测TRPC3-Ab与MG的严重类型尤其是与胸腺瘤有关。该抗体的检测主要通过ELISA来测定。
二、MG相关性抗体（表1）（一）抗热休克蛋白70抗体（HSP70-Ab）
HSP作为一种伴侣分子，在阻止蛋白发生错误折叠和聚集方面起着重要作用。HSP根据其相对分子质量可分为不同亚群。HSP通常在有核细胞中低表达，但它可以在细胞应激时表达增多。Millar等在动物试验中发现HSP70有增强抗原呈递的作用，因此认为HSP70-Ab与HSP70的结合可干扰其正常免疫反应，从而诱发疾病的产生。
Helgeland等采用ELISA法检测MG、多发性硬化、吉兰-巴雷综合征（GBS）及健康人中HSP70-Ab的浓度发现，GBS及MG患者出现该抗体明显增多，推测这两类患者可能存在前驱暴露于HSP70抗原的病史；而早发型、晚发型及眼肌型、全身型MG患者HSP70-Ab的水平相近。但还未能建立HSP70-Ab与疾病严重程度之间的关系。
HSP70的表达多采用半定量RT-PCR检测，而HSP70-Ab的测定多使用ELISA法。
（二）葡萄糖调节蛋白94抗体（GRP94-Ab）
GRP94为内质网伴侣分子，是内质网非折叠蛋白反应（UPR）的产物之一。在细胞应激反应中，往往伴有错误折叠蛋白的聚集，而UPR可以阻止这种错误折叠蛋白的异常聚集。因此，针对UPR的免疫反应与自身免疫疾病相关。Suzuki等研究发现7.1%的MG患者表现为GRP94-Ab阳性，其中伴有其他自身免疫疾病者占71%，而GRP94-Ab阴性者中伴有其他自身免疫性疾病者占11%。因此，推测GRP94-Ab阳性者可能代表了MG患者伴有其他自身免疫性疾病的一个亚群。
体液中GRP94-Ab可使用免疫印迹、间接免疫荧光法及ELISA方法检测；使用免疫组织化学法可检测胸腺组织中的该抗体。
（三）电压门控钾离子通道抗体（Kv1.4-Ab）
电压门控钾离子通道在突触前膜释放乙酰胆碱的过程中发挥着重要的作用，它由4个跨膜α亚基组成，Kv1.4是其中1个亚基，相对分子质量约为70，主要存在于脑、周围神经、骨骼肌与心肌中。Kv1.4-Ab首先是由Suzuki等于5年在日本MG患者中发现的。因不能通过免疫印迹或者ELISA的方法来检测该抗体，所以认为研究抗体的肽段结构将有助于该抗体的检测。Suzuki等及Tsugawa等研究认为Kv1.4-Ab通常出现在严重的MG患者中，发病率与性别无明显相关性，而且更易发生延髓麻痹、肌无力危象、胸腺瘤、心肌炎及心律不齐（QT间期延长、室性心动过速、病态窦房结综合征及完全房室传导阻滞等），对钙调神经蛋白抑制剂治疗反应较好。因此，对于表现为血清Kv1.4-Ab阳性的MG患者应特别注意其心脏损害情况。但也有研究发现该抗体可出现在症状较轻的MG患者血清中，大多为女性患者且起病较晚，推测这种差异可能与种族及基因不同有关。
Kv1.4-Ab的检测多用35S-标记的横纹肌细胞提取物作为抗原，使用免疫沉淀方法测定。
（四）β-肾上腺素能受体抗体（βAR-Ab）
βAR在多种组织与细胞中均有表达，如心肌细胞、骨骼肌细胞以及淋巴细胞等，可分为β1AR、β2AR、β3AR、β4AR。在MG中的研究主要集中于β2AR-Ab，β2AR激动剂可以通过激活Na+-K+-ATP酶来增加肌肉的糖原分解，降低血清K+浓度，从而增加肌肉收缩力。王莉莉等对于β2AR基因多态性的研究表明β2AR16位点基因的多态性可能与MG的发病有关，并且主要与晚发型有关。Xu等对例MG患者的研究发现66例有心脏血管疾病症状且表现为β2AR-Ab阳性伴血液中β2AR的下调。提示β2AR-Ab可能参与MG的发病，尤其与并发心脏疾病有关。
三、总结将上述MG相关抗体归纳总结（表1）不难看出，MG可能是一组临床表现高度相似而免疫病理生理却又不完全相同的，以AChR-Ab为主，多种抗体参与的自身免疫性疾病，其中不乏自身抗体在体内可能扮演多种角色。
随着研究的深入，可能会有更多种类的与MG发病相关的自身抗体被发现。系统分析大宗病例的临床表型、免疫学特征及治疗反应性，有助于建立系统、规范的诊治方法和评价体系。
中华神经科杂志年9月第46卷第9期
作者：来小音桂梦翠卜碧涛（华中科技大学同医院神经内科）
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