患者，男，46岁，就诊前1小时前自觉低血糖，服*豆、香蕉后出现双下肢麻木、进行性加重伴无力，其他无殊。
既往史：糖尿病史1年，在给予胰岛素治疗。
查体：HR次/分，BP/75mmHg（左右手无异常），神清合作，双肺呼吸音清，无啰音，心率次/分，律齐无杂音，腹软无压痛，肠鸣音正常，双下肢无红肿及皮肤坏死，双上肢肌力正常，双下肢肌力0级，皮温低，病理反射未引出，双下肢动脉博动正常。
患者究竟怎么了？
入院后即安排心电图及化验检查。
心电图窦性心动过速，V1、V2、V3抬高明显，V1、V2有异常Q波，考虑患者患过心肌梗死。
临床上见过以牙痛、头痛、颈部疼痛、胸背痛、腹痛确诊的心肌梗死，但没见过以双下肢无力发作的心梗，心电图也不像一个发病1小时的心肌梗死的图。
检查结果：
（向右滑动查看）
患者心电图及心肌酶学正常、肌钙蛋白升高，考虑患者患过心肌梗死，推测患病时间至少1周左右。
患者双下肢无力到底是什么原因导致的？
患者D-二聚体升高，这种情况多见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、主动脉夹层、感染及组织坏死等。
因此首先要排除会导致死亡的疾病，先排除主动脉疾病，完善主动脉增强CTA检查、头颈CT检查如下：
（向右滑动查看。提示右肾梗死、左右肾梗死、腹主动脉栓塞）
诊断结果：
双肾多发梗死，双肾动脉下腹主动脉不完全性栓塞。
随后交待病情，签病危及溶栓同意书，治疗上给予阿替普酶急诊溶栓，患者于溶栓后心跳呼吸骤停，抢救无效死亡。
接诊心得
周期性瘫痪：患者以双下肢无力就诊，首先考虑周期性麻痹也称为周期性瘫痪，发作时大多伴有血清钾离子浓度水平的异常改变，根据血清钾浓度的变化分为低钾型、正常血钾型和高钾型三种。临床上以低钾型周期性麻痹占绝大多数，正常血钾型和高钾型周期性麻痹少见，该疾病会反复发作，结合症状及实验室检查可暂时排除。
患者表现为双下肢麻木无力，肌力0级，无肌张力及腱反射增强，病理征阴性，暂不考虑各种性质的脊髓病变、脑干病变及大脑病变所致的双下肢肌无力；
完善脑脊髓血管造影检查，以排除脊髓血管病变所致急性脊髓血管性疾病；
完善胸腰椎MRI检查，以排除胸腰段椎管内髓外各种性质的病变如血肿、脓肿、占位等病变，以及腰椎间盘突出所致双下肢肌无力。
格林-巴利综合征是常见的脊神经和周围神经的脱髓鞘疾病，以进行性上升性对称性麻痹、四肢软瘫、不同程度的感觉障碍为主要症状，完善脑脊髓检查可出现蛋白细胞分离现象，结合患者症状及检查结果可暂时排除。
通过患者心电图及肌钙蛋白心肌梗死诊断明确，可能形成合并室壁瘤血栓/心肌梗死后心肌部血栓形成，此次发病正是血栓脱落导致肾动脉栓塞、肾动脉下腹主动脉不完全性栓塞。
急性肾动脉下腹主动脉栓塞是血管外科急重症之一。
其发病突然、进展迅速、症状明显、病死率和截肢率较高、被称为血管外科的灾难性疾病。虽然此病并不常见，但近年来有增多趋势，因此及早诊断和积极合理的治疗非常重要。
知识拓展
急性肾动脉下腹主动脉栓塞
1、诊断
1）急性肾动脉下腹主动脉栓塞的患者往往有器质性心脏病、动脉粥样硬化、房颤病史，该病例患者有房颤病史或一过性房颤。此类患者一旦出现双下肢急性疼痛、足背动脉搏动消失、麻木、运动障碍和皮温降低等临床表现即应想到本病，采取急症多谱勒彩色超声初步检查。
2）心房粘液瘤脱落常导致腹主动脉急性栓塞，对无房颤病史的患者要做心脏彩超；
3）少数患者会出现突然截瘫下肢缺血症状，主诉不明显，因此易被认为神经科疾病而延误诊治。对怀疑肾动脉栓塞或肠系膜动脉栓塞者，可通过CTA或DSA检查确诊，其可提供栓塞部位，远端动脉流出道情况、是否合并动脉硬化、评估导管取栓的可行性，还能提供是栓塞还是血栓形成的鉴别诊断。要注意鉴别腹主动脉血栓形成、主动脉夹层动脉瘤引起的下肢缺血症状。
2.治疗
内科治疗：该疾病一经诊断应立即采取抗凝、溶栓治疗，防止血栓蔓延及远端动脉继发血栓形成，同时通过急诊手术尽快恢复血流，挽救肢体。腹主动脉栓塞远端组织缺血时间与肌肾代谢综合症、骨筋膜室综合征发生密切相关。治疗的*金时间在发病12h内，超过者则截肢率和死亡率显著上升。
此外抗凝、溶栓治疗适用于围手术期和病情危重、合并症极多、不能耐受手术的患者；可积极溶栓抗凝治疗，有文献报道有此类患者经抗凝、溶栓治疗病情好转，并认为安全有效。
外科治疗：手术治疗首选经双侧股动脉切开Fogarty导管取栓术，多数患者手术能获得成功。在发病12h内尽量考虑保肢取栓，术后严密观察有无骨筋膜室综合征发生并及时处理，一旦发生骨筋膜室综合征的患者应积极切开骨筋膜减压。
对已有明显下肢坏疽或切开取栓时发现肌肉变性坏死患者，取栓同时做好截肢以挽救患者生命。病因为心房粘液瘤的患者，请心脏外科协调诊治，及时处理心房粘液瘤，以免瘤体继续脱落形成新的栓塞。手术力求简洁，以恢复血流为目的，挽救生命。
3.术后并发症、死亡原因分析及对策
由于急性肾动脉下腹主动脉栓塞在病情发展中，肌肉的缺血、缺氧及血流恢复后再灌注损伤产生的肌红蛋白、高血钾症、氧自由基及其他酸性代谢*素可导致肢体坏死、肌-肾代谢性综合征、骨-肌筋膜室综合征、心功能衰竭、ARDS。急性下肢动脉栓塞再通后缺血再灌注损伤发生率达58%，12h达到高峰，病人多于此时间段内死亡。
为防治术中、术后并发症可在术中、术后输注5%碳酸氢钠，纠正电解质紊乱、代谢性酸中*、碱化尿液，加速肌红蛋白从尿中排出、减少急性肾功能衰竭的发生。大剂量糖皮质激素对稳定细胞代谢也有一定作用。在维持有效循环和电解质平衡下，利尿可减少心脏负荷，有利体内*性产物排泄。
如有条件，对肾功能不全者辅以术中床边持续肾脏替代透析治疗，能明显降低死亡率；取栓后间断开放远端血管、开放动脉血管同时阻断近段股静脉，穿刺放出适量静脉回流血以减少代谢废物回流，也可减少肌肾代谢综合征等并发症的发生。术后持续抗凝治疗可以降低再栓塞的风险。
知识拓展部分内容来自大连医院纪东华教授
作者
彭霞林
编辑
叁叁
题图
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