原创李自平医学界呼吸频道
*仅供医学专业人士阅读参考
捋一捋阿奇霉素的那些事！
阿奇霉素是呼吸科常用的抗菌药物，每天只需给药一次，用药前不需要皮试且对肺炎支原体等有效，在呼吸道感染中使用频率较高，不合理使用阿奇霉素的现象也屡见不鲜，悲剧也时有发生！今天来捋一捋阿奇霉素的那些事！
一
如何发挥抗菌作用
阿奇霉素是15元环的大环内酯类抗生素，其作用是通过与敏感细菌的50S核糖体的亚单位的结合，从而干扰其蛋白质的合成（不影响核酸的合成）。对流感嗜血杆菌、嗜肺*团菌及支原体等具有良好的的抗菌活性，对链球菌、铜绿假单胞菌感染也有疗效，对于非结核分枝杆菌尤其鸟胞内分枝杆菌复合菌组有重要治疗意义[1]。
二
什么情况选择该药
（1）支原体肺炎：我国肺炎支原体对阿奇霉素的耐药率达54.9%-60.4%，当怀疑支原体肺炎时，阿奇霉素已非首选，成人首选四环素类（多西环素、米诺环素）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）[2]。儿童可考虑口服或静脉应用阿奇霉素[3]。
（2）流感嗜血杆菌：该菌对阿奇霉素耐药已超过30%。对流感嗜血杆菌的治疗首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦，对氨苄西林耐药时可以选用头孢呋辛或阿奇霉素等[2]。
（3）单纯性慢阻肺：单纯慢性阻塞性肺疾病患者以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌为主，此时抗感染可选择大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素），第一代或第二代头孢菌素（如头孢呋辛）等治疗[4]。
（4）慢阻肺稳定期药物管理：研究表明，长期应用阿奇霉素和红霉素可以减少部分慢阻肺患者急性加重的频率。但长期使用阿奇霉素可能会增加细菌耐药性，因此除非确有必要，否则不建议长期使用。在病情加重期间，可以通过观察痰液颜色和参考C-反应蛋白和降钙素原水平来限制抗生素的使用[5]。
三
什么时候服用更合适
阿奇霉素究竟什么时候服用，真的感觉就是一团迷，查阅不同厂家，不同剂型的药品说明书，得出的结论可能不相同，有些标注餐前1h或餐后2h服用，有些标注可与食物同服。为了一探究竟，通过查阅资料得出[6]：
（1）按照药品说明书：大多国产阿奇霉素要求餐前1h或餐后2h服用，进口的阿奇霉素片和干混悬剂可以和食物同服；
（2）阿奇霉素的生物利用度是否受食物影响，和药物剂型相关。食物会减少胶囊剂的吸收，应在餐前1h或餐后2h服用；片剂和干混悬剂可与食物同服。
四
给药速度需注意
静脉滴注速度也有很多人质疑，为什么药物浓度为1mg/mL时，它的滴注时间为3h，药物浓度2mg/mL时，它的滴注时间却为1h。浓度高时反而需要较短的时间。查阅相关文献可能的原因如下[7]：
1、结合型药物与游离型药物两者处于动态平衡，只有游离的药物才能发挥药理活性。阿奇霉素配成低浓度（1mg/mL）时，与血浆蛋白结合率高，此时减慢滴注速度，使为了让更多的阿奇霉素游离出来，分布到组织中去，发挥药理活性。
2、同样剂量的阿奇霉素，配成1mg/mL相对配成2mg/mL需要更多的溶媒，为减少对心脏的负担以及急性肺水肿的发生，所以溶媒量多时需要减慢滴注速度。
3、滴注过快，血浆中的药物浓度在短时间内迅速升高，导致血液中胃动素的含量升高，可引起恶心、呕吐及腹痛。
基于以上原因，相对低浓度（1mg/mL），静滴需要3h。
五
给药疗程
治疗疗程需要从以下情况考虑，一方面药物的药动学以及抗菌药物后效应，另一方面是患者自身的疾病。
（1）药动学：阿奇霉素在人体组织内终末消除半衰期可达68h，服药后第12天在巨噬细胞及白细胞内仍可以检测到阿奇霉素。且在组织与细胞内的阿奇霉素水平能远远超过同期血浓度的10-倍，感染部位的阿奇霉素水平是非感染部位的6倍，特别是在肺组织中水平较高且作用时间持久。服药3天后，即使停用，阿奇霉素依然能在体内持续作用3-4天。
（2）抗菌后效应：所谓抗菌药物后效应，就是指停用抗菌药物后，药物的血药浓度即使低于最低抑菌浓度（MIC），而细菌仍在一定时间内处于被抑制状态，不能生长。虽然从表面上看应用阿奇霉素3天后停掉了，但实际上在停药后，病原体仍旧处于被抑制状态[8]。
基于以上原因，一般用3天停4天，然后根据体温，有无并发症，以及咳嗽症状改善情况而决定是否继续使用。
六
常见不良反应及应对措施
（1）胃肠道不良反应：一般静脉滴注出现胃肠道不良反应相对口服较多，为减少该药引起的呕吐及腹痛，可减慢滴注速度，或用药前10分钟给予蒙脱石散3g，用50mL温水冲服[7]。
（2）肝功能异常：由于肝胆系统是阿奇霉素排泄的主要途径，肝功能不全者慎用，严重肝病、胆汁淤积性*疸、血清氨基转移酶升高患者不应使用。如果必须用，则用药期间需要定期随访肝功能。
七
相互作用[9]
（1）阿奇霉素可升高地高辛、秋水仙碱、特非那定、环孢霉素、苯妥英浓的血药浓度，密切监护不良反应；
（2）麦角胺或双氢麦角胺：急性麦角中*，表现为严重外周血管痉挛和感觉迟钝；
（3）奈非那韦可使阿奇霉素血清浓度升高。虽然与奈非那韦合用时无需调整阿奇霉素的剂量，但必须密切监测阿奇霉素已知的不良反应如肝酶异常和听力损害；
（4）与华法林合用时应注意检测凝血酶原时间。
八
注意事项[9]
（1）哺乳期妇女：大环内酯类药物呈弱碱性，不仅可以通过胎盘屏障，而且易于分泌至乳汁中。用药期间（一般感染用药时间为3天）及停药后7天内暂停哺乳。
（2）使用阿奇霉素前一定详实询问患者有无心律失常、以及QT间期延长史，一旦漏诊，后果可能是致命的。之前有报道，一位有先天性心脏病的患者，因误用阿奇霉素导致QT间期延长，而丧失生命。
（3）有电解质紊乱的患者，使用前建议先纠正电解质，复查心电图，如无异常再考虑是否用药。
（4）重症肌无力的患者慎用：接受阿奇霉素治疗的患者曾报告过重症肌无力病情恶化和新发肌无力综合征的病例。
参考资料：
[1]汤夕峰.阿奇霉素的临床应用、耐药及不良反应[J].国际儿科学志,,48(2):-.DOI
:10./cma.j.issn.-..02..
[2]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会等.成人社区获得性肺炎基层诊疗指南(年)[J].中华全科医师杂志,,18(2):-.DOI:10./cma.j.issn.-..02..
[3]中华人民共和国国家健康委员会,国家中医药局.儿童社区获得性肺炎诊疗规范(年版)[J].中华临床感染病杂志,,12(1):6-13.DOI:10./cma.j.issn.-..01..
[4]慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗中国专家共识编写组.慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗中国专家共识[J].国际呼吸杂志,,39(17):-.DOI:10./cma.j.issn.-X..17..
[5]慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗中国专家共识编写组.慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗中国专家共识[J].国际呼吸杂志,,39(17):-.DOI:10./cma.j.issn.-X..17..
[6]李东,方世平,闫小华等.国产和进口阿奇霉素片在人体内的生物等效性研究[J].中国药房,,17(24):-.DOI:10./j.issn.1-..24..
[7]李萍，顾建芳，等.老年呼吸道感染病人静脉输注阿奇霉素初始阶段速度不同对主要不良反应的影响.护理研究，,31（13）.
[8]李金琴,童瑾.阿奇霉素的抗菌外效应研究及临床进展[J].基础医学与临床,2,35(8):1-.
[9]注射用阿奇霉素（希舒美）药品说明书.-10-08更新.
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：李自平
原标题：《阿奇霉素不用对，小心致死！》