原创李鸿*听李医生说
46岁女性，因为咳嗽2周，胸闷3天入院。
急诊科拍了胸片，提示左下肺炎，考虑诊断肺炎，于是收入了呼吸内科。
呼吸内科徐医生多留了一个心眼，问了家属和病人一些情况，了解到患者这一年来咳嗽都比较明显了，只不过这2周来咳嗽更多了，而且闻到刺激性气味后咳嗽会加重，干体力活时容易有气喘，经过休息后可以缓解。
这不是普通的肺炎啊，徐医生考虑。
肺炎一般是急性病程，发病几天或者1-2周，咳嗽、咳痰、发热为主，严重时会有缺氧，表现为气促、呼吸困难。
但看病人的胸片，不至于啊，左下肺的确有点炎症，但很轻微，不至于引起患者胸闷吧。徐医生暗自嘀咕。
呼吸内科最多见的病人，除了肺炎，就是哮喘，慢阻肺。所以，这个40多岁的女性，必须要考虑这些疾病。
仔细问了一下患者家族史，得知患者的儿子有过敏性鼻炎病史，其他人没什么异常。
儿子有过敏性鼻炎，这是一种过敏性疾病，说不定妈妈（病人）也会有过敏性疾病，因为过敏体质是有遗传倾向的。这样看哮喘的可能性还是比较大的。再加上患者对刺激性气味不耐受，容易诱发咳嗽，这次又出现了胸闷，听诊双肺也有少许哮鸣音。
应该是个哮喘！
要想诊断哮喘，最好是有肺功能检查结果，比如说做了支气管舒张试验是阳性的，那么诊断哮喘的依据会更充分。
但患者目前急性发病，没办法配合做肺功能，给喷了沙丁胺醇气雾剂后，胸闷症状也没有明显缓解。所以患者拒绝做肺功能检查。
虽然没有证据，但是从目前临床症状来看，诊断哮喘还是可以的。肺炎也有，但是肺炎不是主要的，肺炎诱发了哮喘发作，这才是病情的根本。
所以，徐医生给用了抗感染、激素、支气管舒张剂等等治疗，如果患者是哮喘，那么这些激素用下去，病情肯定能好转。要知道，激素是治疗哮喘的最关键药物，而静脉用激素，几乎能缓解所有哮喘患者的急性发作。
事情没那么顺利。
用了上述药物2天，患者病情并没有好转，甚至有加重趋势。
那天夜班，患者的呼吸急促加重了，急忙抽血做了个动脉血气分析，10分钟后结果出来了，氧分压仅有58mmHg（正常值90-），而且二氧化碳分压65mmHg（正常值35-45），这表明患者的肺脏既没办法吸入足够的氧气，又没办法排出二氧化碳，所以会缺氧、二氧化碳潴留。
这是急性呼吸衰竭了！病情迅速进展了。
呼吸科当班医生紧张了，赶紧叫ICU帮忙。
刚好我值班。
去看病人时，已经扣上面罩吸氧了，患者意识还是清醒的，但人比较疲乏，呼吸急促，口唇有些发绀，三凹征明显（人在严重呼吸困难时会出现锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙凹陷，提示患者在非常努力吸气）。
听诊双肺的确有大量哮鸣音，哮鸣音的存在，提示患者气管有痉挛，这是哮喘常见体征。气管一旦痉挛，气体进出气道就很困难，所以患者会缺氧、二氧化碳潴留。
联系了患者家属，是患者的老公，我跟他说，你老婆病情危重，有呼吸衰竭，必须马上转入ICU，气管插管接呼吸机辅助通气，否则可能会因为缺氧而死亡。
我还没跟他说ICU的费用、探视等等问题，他已经迫不及待跟我说，转转转，能救命就行，花钱也认了。
眼前这个中年人，显然已经害怕到凌乱了。
越是这个时刻，我越要告诉他ICU的细节，否则以后会有隐患。于是我花了一分钟时间，给他简明扼要指出ICU的关键问题。重点是费用问题，一天将近一万。而且我们会全力抢救，但不可能保证成功。如果能接受，咱们就去ICU。
我望着他，等他回复。
我理解了，医生，拜托你们了。他也望着我，满头大汗。
转入ICU后，患者的气促更明显了，接上心电监护提示氧饱和度仅有80%了（正常值98%以上），说明患者缺氧进一步加重，而且患者意识开始模糊。我大声呼唤她，还能勉强睁眼，但有气无力，无法回应。
病情进展异常迅速，仅仅几分钟时间。
没办法给家属签字了，得先抢救，我跟搭班的护士说。快速准备气管插管、呼吸机，我娴熟而又迅速地给患者置入了气管插管，然后马上接上呼吸机。
空气中的氧浓度仅有21%，远远无法满足患者此刻吸氧需求。我把呼吸机的氧浓度一下子调到%。
不出2分钟，患者意识逐渐有改善。因为缺氧改善了，呼吸机也帮她把二氧化碳排出来了。来也迅速，去也迅速，患者改善的速度也让我有点意外。
但她清醒后，不能耐受气管插管，老想用舌头把气管插管顶出来，这很正常，正常人都没办法忍受一根手指般粗的导管插入自己的咽喉。所以我必须镇静她。
给她用5mg咪达唑仑，我跟护士说。
咪达唑仑是一种起效非常快的镇静药，说明书说是几分钟起效，但实际上看了那么多病人，几乎是应声倒，一推药，马上睡过去。
患者终于安静了，呼吸也平顺了，心电监护提示各种生命体征也平稳了。*门关走了一遭，回头了。
我跟她老公说，目前暂时稳定了，但肺炎、哮喘病情还不明确，需要继续抗感染、抗炎治疗。等肺炎、哮喘改善，能脱离呼吸机，就可转出普通病房。
他表示一切听医生的，只要能治好病就行。
出于职业习惯，我不得不告诉他，只能全力以赴，不可能保证一定治好，你要明白这点。
他点点头，说明白的，辛苦医生了。
第二天我们主任查房，我给他汇报了患者的治疗经过。大家听后都觉得奇怪，从胸片来看，的确肺炎不严重，不至于引起这么严重的呼吸衰竭。哮喘可以导致呼吸衰竭，但是用了激素后却效果不好，这有点奇怪。再说，患者是否是哮喘，还存在疑问。
做个胸部CT吧，看清楚一点肺部情况再说。
要做增强么，我问。
做，平扫+增强，顺便看看有没有肺栓塞等情况。主任指示。
当天早上患者情况稍稳定，我们就安排了CT检查。结果很快就出来，没有太多异常，仅有一点肺炎，跟胸片结果相符合，不严重。
先继续按照哮喘治疗，必要时再找他们呼吸科过来一起讨论讨论。主任说。
下午接待家属，已经工作了将近一天一夜，但手头上活没干完，所以我也没下班。
我问他，你老婆小时候有没有被诊断哮喘。
他摇头，说没听说过。
这几天你老婆是怎么不舒服，有没有大小便失禁？我问他。这些问题本来昨晚就问清楚的了，但昨晚太忙，没来得及询问。呼吸衰竭有很多病因，最常见就是肺部疾病、心脏疾病，但目前看起来不大像，哮喘似乎可以解释病情发展，但总觉得不妥。哮喘我们见多了，重症哮喘见得也不少，基本上激素效果都很好，很少需要气管插管呼吸机治疗。
而且，这么大年纪才发病的哮喘也相对少见，哮喘多是年轻或者儿童时期发开始发病了。
除了心、肺方面因素，还要考虑有没有大脑的问题，因为大脑控制呼吸中枢，如果是大脑出了问题，也会发生呼吸衰竭。
患者这几天有没有说一侧肢体没有力气，或者是说话口齿不清？我问他。当我问这个问题时，我主要想看看有没有脑出血、脑梗塞、脑炎等等情况，但话一出口，我就后悔了，我应该今天早上做胸部CT的时候一起把大脑CT也做了。
我也只是循例问一下，我估计都是没有的，如果有，呼吸科医生早应该发现了。
他稍微回想了一下，说口齿不清倒是没有，但说话鼻音有点重，可能跟感冒有关吧，她就是首先感冒，才胸闷的。
嗯，有可能。上呼吸道感染往往是哮喘的诱因，而且很多肺炎一开始也表现为上呼吸道感染症状。这不出奇。我解释说。
胃口怎么样，我问他。
胃口不大好，他皱皱眉说，而且，容易呛，吃饭呛、有时候喝水也会呛......
他还没说完，我的神经即刻绷紧了！突然像一道闪电划过我的大脑！
鼻音重！
呛咳！
呼吸衰竭！
我想我知道患者的病因了！！我强自压住内心的狂喜，再问了他一个问题：你老婆这段时间来一直没抱怨手脚没力气么？？
他望着我，有点疑惑，估计是看到我的眼睛在冒光。说，她这段时间会说比较累，干活容易累，这.....不是很正常吧，生病了谁都会累啊。
她这个容易累，是不是晚上特别严重，早晨起来就好一些？我继续追问。
他稍微回忆了下，说是的，前几天睡觉前一直说很累，但到了早上就会好一些。
他估计还是没有觉得这有什么异常，睡觉后、休息后劳累减轻了很正常啊。
但对于此刻的我来说，这些细节，都是异常宝贵。
我现在怀疑你老婆不单止有肺炎，更可能有重症肌无力！我望着他说，重症肌无力的患者，可能会出现所有肌肉无力，包括眼睑下垂、吞咽困难、发音困难、肢体无力、呼吸肌肉无力等等，你老婆喝水吃饭呛咳，估计就是吞咽肌肉受到累及，现在呼吸衰竭，估计是呼吸肌肉累及了。这是病情危重的表现。
我估计他听得一团雾水。他说听说过这个病，但我太太会是这个病么，要怎么治疗，会不会有生命危险。他脸上关切之情，溢于言表。
我们请神经内科帮忙看看，如果确诊是重症肌无力，可以治疗的，不用太担心，但是没办法完全治愈，可以控制。
当天重新给患者查体，患者四肢肌肉肌力的确有下降，只不过一开始我们并没有考虑神经系统疾病，所以忽视了这些细节。
另外，患者眼睛睁地不是很大，起初还以为是病情重、没力气，现在回想起来，那都是重症肌无力的表现，眼睑肌肉无力，导致眼睑下垂，这是重症肌无力最常见的一个表现啊。
请了神经内科会诊，查了血中相应抗体、做了新斯的明试验，确诊是重症肌无力，而且是肌无力危象。最后给了激素冲击治疗、口服溴吡斯的明等药物治疗，不到3天时间，患者病情显著改善，成功脱离了呼吸机。
这个病例，有教训。他们有，我们也有。