图左：斯骞图右：尤孙文
尤孙文
医院耳鼻咽喉科主治医师
全国西学中骨干人才培养对象
温州市卫健委雏鹰人才培养对象
中国医药教育协会眩晕专业委员会青年常务委员
中国中药协会眩晕学组委员
浙江省康复医学会听力与言语康复专业委员
擅长：
中西医结合诊治各种耳鼻咽喉科疾病、中医外治及微创手术，尤其对各类鼻炎，鼻窦炎，中耳炎，眩晕等有深入研究，开设眩晕门诊，前庭功能检查，眩晕手法复位，耳内镜下药物注射控制眩晕以及前庭功能康复训练。
门诊时间：
周一全天，周六全天。
SLIGHTHEAT
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众所周知，头晕眩晕性疾病病人数量庞大，临床症状多反复，对病人生活质量影响严重，急性眩晕长期迁延不愈最终可转化为慢性头晕，并发一系列精神心理疾病，所以头晕治疗相关知识需求很高。近年来越来越多的医生热衷并投身于头晕眩晕相关疾病的学习和研究中，尤其是互联网的发展大大加速了相关知识的传播。如越来越多的患者及家属知道了如耳源性眩晕如耳石症、梅尼埃病、前庭神经炎等。
患者知识结构的更新给医疗诊治带来了不少便利。但这些远远不够，传统思维方式在普通人群甚至部分非眩晕专科医生中的影响远远没有消除，甚至新的知识也带来了不少新的误导。如颈性眩晕、椎基底动脉供血不足等概念仍根深蒂固，同时出现了耳石症、脑血栓等的泛化，前庭性偏头痛、前庭神经炎等在非专业人员中仍认识较少，多数病人拒绝精神心理性头晕的诊断，给临床医生的诊治带来了很多麻烦。因此，临床实践中，我们迫切需要跳出传统误区，以更加准确的认识、更加广泛的眩晕疾病谱来揭开眩晕头晕疾病的真相。
引起头晕/眩晕的疾病有上百种，涉及耳鼻喉科、神经内科、心血管科、精神科、骨科等多学科疾病。
一、正确理解和掌握头晕和眩晕的概念
头晕概念可分为下列4类情况，眩晕、头晕、姿势失衡、晕厥。
1、眩晕：患者主体对静态的客体或自身位置产生运动错觉的感受，多为病理生理现象，表现为视物旋转或自身旋转感，也可有摇摆不稳、坠落感等；如梅尼埃病、前庭病变、耳石症、前庭性偏头痛、脑干病变等常出现眩晕。眩晕时多数患者不敢睁眼，常伴恶心，严重者有呕吐、多汗、血压升高等表现，有的可伴眼震、共济失调等体征。
2、头晕：指阵发性或持续性的大脑头昏头沉、不清晰感，可有头胀、头部发紧感等。头昏症候有时属于生理过程，不一定是病理性的，如长时间加班、过度疲劳、睡眠不足等，若适时调整可以纠正。高血压、精神因素等是头昏常见原因。
3、姿势失衡：指活动中有站立不稳或运动不稳的头晕症候，帕金森病、共济失调、周围神经病等常有此表现。
4、晕厥：指晕厥前发生的头昏沉、眼前发黑、胸闷、心悸、乏力等症状，一般出现在体位性低血压、直立性调节障碍的患者。
二、头晕的疾病分类一般为前庭系统疾病性头晕和非前庭系统疾病性头晕两大类
1、前庭系统疾病性头晕：又分为前庭周围性眩晕及前庭中枢性眩晕。
①前庭周围性眩晕：主要有良性发作性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经元炎、突发性耳聋伴眩晕、迷路炎、淋巴管漏等。
②前庭中枢性眩晕：包括后循环缺血（旧称椎基底动脉供血不足）、脑出血、脑肿瘤、脑炎或脱髓鞘病、眩晕性癫痫等。
2、非前庭系统疾病性头晕：主要由内科系统疾病引起，如：
①心血管疾病（血压高低、心率失常）
②血液疾病（贫血、真性红细胞增多症等）
③内分泌疾病（甲状腺功能亢进或减退等）
④环境变化（高温、酷暑、严寒或高海拔等）
⑤活动过度（久立、过劳等）
⑥头部轻微外伤后综合征
⑦视觉疲劳及眼部疾病（如重症肌无力、青光眼等）
眩晕常见疾病
①良性阵发性位置性眩晕（BPPV）
②梅尼埃病(MD)
③前庭神经炎
④突发性耳聋伴眩晕
⑤偏头痛性眩晕(MV)
⑥后循环缺血(PCI)
⑦药物中*性眩晕
1.BPPV定义：良性阵发性位置性眩晕（BPPV），俗称耳石症，是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕发作，是一种具有自限性、常见的前庭周围性疾病。可为原发性，也可为继发性。
临床特点：
眩晕发作与体位改变有关，最多见的是床上坐起、躺卧、床上左右翻身、屈身或仰视时出现眩晕。
持续时间短暂。
多见于中老年患者。
可能与下列因素有关：
（1）老年性退行性改变时，耳石膜脱落后进入半规管并沉积于此。
（2）外伤：头颅外伤后或头部加速运动，可出现耳石脱落进入半规管。
（3）耳部疾病：中耳乳突感染如病*性迷路炎、慢性化脓性中耳炎、外淋巴瘘、梅尼埃病缓解期等，均可导致耳石脱落。
（4）内耳供血不足：因动脉硬化、高血压致内耳供血不足，囊斑之胶质膜变薄耳石脱落,进入半规管。
治疗原则：以手法复位为主
2.梅尼埃病定义：是一原因不明的、以膜迷路积水为主要病理特征的内耳病。
临床特点：
眩晕：突然发作的旋转性眩晕，伴自主神经反射现象，持续数分钟至数小时后自行缓解，进入间歇期
耳鸣：在眩晕发作前存在，初为低调性，反复发作后为高调性；发作时加重，间歇期减轻
耳聋：反复发作后出现，常为单侧性，发作时加重，间歇期减轻，随发作次数增多程度加重
局部闷胀感：患侧头部与耳有闷胀感，有时耳周围灼痛
治疗原则：
一般治疗：保持环境安静，卧床休息；饮食：高蛋白、高维生素、低盐
药物治疗：前庭神经抑制剂、血管扩张剂、利尿脱水剂、抗胆碱能药、中药
手术治疗：内淋巴囊减压术
3、前庭神经炎
突然发作眩晕，眩晕持续时间长，数天-数周-数月，无耳鸣，无听力下降，患侧前庭功能下降，发病前多有上呼吸道感染病史，痊愈后极少复发。
治疗：抗病*、激素、改善微循环、前庭康复治疗。
4、突聋伴眩晕
多先有耳鸣、耳闷及听力突然下降，后才发作眩晕；眩晕持续时间多较长，数日才缓解；一次眩晕后不再发作；听力无波动性改变
治疗：改善微循环、激素、营养神经、溶栓药物、高压氧、前庭康复治疗。
前庭性偏头痛性
反复发作性眩晕；发作持续时间相差很大，数分钟~数天~数月；对头位移动和运动的事物不耐受，运动敏感；运动病（家族史）；畏光，畏声，恶心，呕吐
偏头痛偏头痛性眩晕的诊断标准：
反复发作性眩晕的病史
符合HIS
标准的偏头痛：
头痛必须持续4-72小时
符合以下特点的两项：单侧；搏动性；无法进行日常活动或日常活动受限；身体活动加重头痛
至少有以下中的一项：畏光和/或畏声；恶心和/或呕吐
在两次眩晕发作时至少有一项偏头痛症状的特点：头痛、畏光、畏声、视觉改变或其他先兆；排除其他原因
三、常见头晕/眩晕诊治误区
1、诊断不清，盲目治疗
耳石症发病特点是一定头位下出现眩晕，翻身、起床、躺下或扭头出现眩晕。可是只要是眩晕发作时大家都会采取被动体位，不敢动，因为一动就晕，但是这种眩晕并不是耳石症的特点。如果主观认为是耳石症，不经过头晕眩晕专科门诊的诊断，不辨明眩晕的性质，直接按照所谓的“耳石症”治疗，那么非常容易将恶性眩晕忽略，甚至出现生命危险。只有找准方向，确诊后再进行耳石症的检查和治疗，并及时复诊，不断修正眩晕诊断。
2、盲目诊断治疗，盲目使用止晕药
泛泛的将头晕/眩晕诊断为“眩晕症”而不辨明是良性眩晕，还是恶性眩晕，就使用止晕药物控制眩晕；或盲目输液，甚至输入甘露醇脱水贻误或延误病情；长期使用前庭抑制剂缓解眩晕，如眩晕停（地芬尼多）、异丙嗪、乘晕宁、安定类等，一是掩盖病情，如果遇到非良性眩晕或恶性眩晕就会造成诊断、治疗的延误；二是这些药物抑制前庭功能，造成前庭功能降低或丧失，进一步影响平衡功能，有过眩晕体验的患者都深有体会，非常难受甚至难以忍受，有快不行的感觉，严重影响工作、生活，常伴随焦虑、失眠、食欲不振等，所以眩晕停（盐酸地芬尼多）、异丙嗪等的应用非常广泛和随意。在此提醒大家：如果眩晕严重，应在有经验的医生指导下临时或短时使用上述止晕药物，但不可掩盖病情或长期使用从而使头晕/眩晕更加严重、久治不愈。
3、盲目检查，主观臆断
不经过头晕/眩晕专业医生诊断，常自认为是脑供血不足、血液粘稠、血脂增高、颈椎病、梅尼埃病或认为是脑内病变、颈椎病而盲目进行脑CT、脑核磁、颈椎拍片、经颅多普勒、血液化验等等，殊不知病史采集、床旁查体、特殊的前庭功能检查才是头晕/眩晕诊断的关键。即使检查的结果有问题，如颈椎增生、经颅多普勒示血流速度减慢、血脂高、脑梗死也不一定是头晕/眩晕的真正原因。不仅造成不必要的浪费还有可能延误病情，最佳方法就是到专业的头晕眩晕门诊就诊。
4、颈性眩晕的诊断误区
颈性眩晕是指与颈椎病变相关性眩晕，颈椎病中只有椎动脉型颈椎病、交感型颈椎病可以出现眩晕，脊髓型脊椎病可出现不稳感，如踩棉花感，夜间走路困难，闭目难以站立等。普通医院医生往往根据转颈出现眩晕、颈部僵硬不适等就认为是颈椎病引起的，盲目进行颈椎X线片或颈椎CT检查，一旦发现颈椎退行性变或椎间盘病变，即以此推导出眩晕病因，而按照颈椎病治疗，效果却并不理想。实际上由颈椎病变引起的头晕/眩晕非常少见，仅占3%，值得重视。
5、认为头晕越厉害，病情越严重
眩晕发作时的表现差别很大，患者往往认为眩晕剧烈时病情就重，要马上抢救，其实是个误区。眩晕根据病变部位分为中枢性和周围性两类，中枢性主要是颅内病变引起，常见的有脑梗死，脑出血，脑部肿瘤，其他还有多发性硬化等神经免疫病。这类眩晕往往并不是非常剧烈，闭目平卧就可缓解，大多没有耳鸣或耳部不适，可伴有其他神经系统症状体征，且持续时间较久。周围性主要是影响前庭神经颅外段病变，最常见的三个疾病是良性阵发性位置性眩晕、前庭神经元炎和梅尼埃病。眩晕比较剧烈，天旋地转，伴恶心呕吐，甚至要趴下一动不动，有的伴随耳鸣、耳闷等耳部不适，一般持续时间较短，数秒至数天可缓解。70%～80%的眩晕是周围性的，尽管严重，但不会有很大危害。中枢性眩晕则可能出现严重后果，必须辨明，及时采取针对性措施。
6、头晕不分原因，盲目静脉输液
很多患者头晕，特别是眩晕时，很难受，希望尽快缓解，认为静脉输液就是最好的办法。其实止晕药物以口服或肌肉注射多见，很少静脉注射用。另外从上面的叙述可以看出，头晕/眩晕原因是复杂的，根据不同病因，针对性治疗是关键，并不是所有眩晕都必须静脉输液，甚至不是都需要药物治疗，如周围性眩晕中最常见的良性阵发性位置性眩晕，是“耳石”引起，运用手法复位即可快速治愈，立竿见影，而药物仅作为辅助治疗。因此，明确诊断，对因治疗最重要。
四、前庭康复治疗
前庭康复训练在眩晕疾病的治疗中作用重大，效果明显。
1、前庭康复治疗的定义
前庭康复治疗(VRT)是一种特殊的非药物疗法，目的是通过一系列有针对性的个体化康复训练方案，提高患者的前庭位觉、视觉和本体感觉对平衡的协调控制能力，调动中枢神经系统的代偿功能，减轻或消除病人的头晕、眩晕症状，防止跌倒，改善患者的生活质量。
训练计划应由具有前庭康复专业知识的医师制定，并由经过专业培训的康复师来完成。近几年在美国，系统的眩晕-前庭平衡功能评定和前庭康复训练已经成为成熟的技术，在耳鼻喉科，神经内科、精神科、矫形康复科、运动医学、理疗科和老年病科等很多医学学科广泛开展。
2、前庭功能康复操有哪些优点？
前庭功能康复操安全、有效，无明显副作用，减少了不必要的治疗，降低了医疗费用，而且还可以在家自我训练。在眩晕疾病的治疗中作用重大，效果明显，是目前除药物以外治疗眩晕和平衡障碍最安全有效的办法。
3、前庭功能康复操适合哪些人群？
适合于各种前庭功能损伤、前庭功能低下、前庭神经炎、突聋合并眩晕、梅尼埃病缓解期、老人有头晕症状而无明确的前庭障碍者、病因不完全明确的眩晕、BPPV复位后的后遗头晕、晕车的患者。
4、前庭功能康复操有哪些禁忌症？
急性脑梗、眩晕急性发作期患者不能进行康复操训练。
5、前庭功能康复操有哪些注意事项？
①开始时动作缓慢，根据个人适应情况，逐渐加快。
②练习时间最好选择在餐后2小时或餐前进行，避免训练时发生呕吐，每次20-30分钟,每日2次或3次。
③练习过程中应有家属陪伴，防止晕倒或摔倒。
④老年人要根据自身情况，量力而行，避免引起不必要的风险。
五、眩晕的中医药治疗
从中医角度来说,本病多由风、火、痰、虚为患,就脏腑而言,与肝、脾、肾三脏关系较为密切。脾为生痰之源,脾气受损,湿阻生痰,痰甚生风,故有“无风不作眩”、“无痰不眩，无火不晕”之说。
眩晕其基本病机为本虚标实，以气血阴阳亏虚，清窍失养为本，以风、火、痰、瘀扰乱清空为标。在中医药治疗上以平肝补虚,配合除痰、降火等为主，中医最大的特色是针对每个病人不同的病情，从整体上辨证施治，是针对每个病人不同的病情用药的，常配合针灸等中医特色治疗，往往取得非常好的效果。
眩晕发作期以实证表现为主，缓解期以虚证表现居多。
急性发作期以祛痰、化瘀、熄风、泻火为法;
缓解期以健脾胃、补肝肾、益气活血为法。
在临床中,应在辨病基础上,针对某一时期主要的证候类型进行辨证施治。
治疗要点：
治疗原则补虚泻实，调整阴阳
补--气、血、阴、阳
泻--火、痰、瘀
六、眩晕患者注意事项
1、调畅情绪,应正确对待自己的疾病，既不要抱无所谓的态度，也不要忧心忡忡，提心吊胆。应保持乐观的情绪、舒畅的心情，避免情绪波动、着急、恼怒、紧张、恐惧、焦虑等。
2、注意安全，防止意外，发作期间最好有人陪同照顾。注意下床、上下楼梯、如厕等日常生活活动的安全。
眩晕发作时的注意事项：
离床活动时动作要缓慢，由卧位→坐位→站位→行走，逐渐改变体位，每一动作之间须暂停片刻，勿摆动头颈部。
突然出现眩晕时，应立即停止活动，闭目平卧，坐位时头部紧靠椅背或物体，避免跌倒后发生骨折和摔伤头部等意外。
3、注意饮食调养饮食宜清淡、富有营养，可食用鱼、瘦肉、蛋、蔬菜、水果等食物，而肥腻辛辣之品（如肥肉、烟、酒、辣椒、胡椒等），不宜多食。此外梅尼埃病的患者，还要求低盐饮食，并注意饮水。
4、加强锻炼，增强体质，注意加强锻炼，增强体质，提高抗病能力。但应注意劳逸结合、避免劳累、睡眠要保持充足。
5、进行有针对性的前庭康复训练前庭康复训练须在医生指导下，由慢而快，循序渐进，持之以恒。
6、耳石症患者复位后避免头部剧烈运动、避免患侧卧位2-3天，睡觉时头位适当抬高2-3天。
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《健康导医》
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◆记者：斯骞
原标题：《你以为的“头晕”真的是头晕吗？》