结合《神经内科疾病临床诊疗思维》这本书中病例，学习神经系统症候学、神经系统定位诊断及常见神经内科疾病指南。
患者，男，47岁。
主诉：复视、眼睑下垂8个月，吞咽困难、四肢无力2个月。
问题一：复视、眼睑下垂、吞咽困难、四肢无力的定位诊断及相对应的常见疾病是什么？
复视的诊断：（复习眼球运动解剖及生理）
（1）单眼还是双眼复视：
单眼复视一般是眼本身的问题，如屈光系统（角膜、晶状体、房水）、视网膜等，还可能是精神性疾病，少见皮质病变（枕叶梗死、后部皮质萎缩、克雅氏病（CJD））。
双眼复视一般是眼球运动系统的问题。可分为：核上性、核间性、核性、眼动神经（动眼、滑车、展神经）、神经肌肉接头、肌肉（眼外肌）、眼眶机械性限制疾病。
（2）复视由那块眼外肌引起：
水平复视：内外直肌麻痹；
垂直复视：上下直肌、上下斜肌麻痹；
SR：上直肌IR：下直肌MR：内直肌LR：外直肌SO：上斜肌IO：下斜肌
（3）肌源性还是神经源性：
眼球活动时出现疼痛、突眼、眼眶局部肿胀/占位、球结膜充血水肿提示肌肉本身或眼眶病变，需排除海绵窦病变。
问诊要点
（1）病程特点：
急性：糖尿病动眼神经麻痹、后交通动脉瘤、脑干梗死、MillerFisher综合征、外伤
（2）亚急性/慢性：颅底或海绵窦的肿瘤
（3）波动性：重症肌无力
复发性：重症肌无力、Tolosa-Hunt综合征、眼肌麻痹性偏头痛（复发性痛性眼肌麻痹性神经病）
阵发性（间歇性复视）：神经性眼肌强直、上斜肌颤搐
（4）前驱感染史：MillerFisher综合征、颅神经直接感染（带状疱疹继发动眼神经）
（5）伴眼痛/头痛：海绵窦疾病（TolosaHunt综合征、海绵窦瘘、海绵窦感染）、眼眶肌炎、动脉瘤、颅高压、脑膜病变、微血管病性眼动神经损伤
眼睑下垂：
单侧上睑下垂的患者中，约有10%-20%的患者出现Hering现象：被动抬起患侧下垂的眼睑时，对侧出现不同程度的眼睑下垂。常见于眼肌型重症肌无力，中枢、周围神经病变也可出现。
（1）肌源性：见于重症肌无力、眼型肌病、肌萎缩性眼睑下垂；
（2）神经源性：由动眼神经麻痹引起；
（3）交感神经源性：Horner征；
吞咽困难：
（1）机械性吞咽困难：口咽部及食管炎症或狭窄；
（2）动力性吞咽困难：
①吞咽启动困难：口咽部炎症、脓肿；唾液缺乏；口咽肌麻痹；
②口咽、食管横纹肌功能障碍：延髓麻痹、运动神经元病、GBS、重症肌无力、多发性肌炎、甲亢性肌病；
③食管平滑肌功能障碍：糖尿病或酒精中*、系统性硬化症（90%有食管病变）、食管痉挛；
④其他：狂犬病、破伤风、缺铁性吞咽困难、焦虑、抑郁；
四肢无力：
（1）双侧大脑或脑干病变：
（2）颈髓病变
（3）周围神经病变
（4）肌肉/神经肌肉接头病变
问诊要点：起病急缓、近端还是远端无力及无力程度，有无症状波动、肌肉疼痛、肢体或面部麻木、肌肉萎缩、尿便障碍、吞咽困难
四个症状可见于周围神经、肌肉或神经肌肉接头疾病，常见的疾病可能包括GBS、多发性肌炎、重症肌无力和自身免疫性疾病引起的神经系统症状；
问题二：针对本患者的主诉应该如何询问病史？
发病急缓、单眼复视还是双眼复视、水平还是垂直、有无诱发因素、症状有无波动或疲劳现象、无力是否伴有肢体麻木、疼痛、萎缩和感觉异常；有无发热、关节疼痛、雷诺现象、脱发等免疫系统疾病症状。
特殊用药情况、体重及尿便等一般情况。
患者8个月前无诱因出现复视，向左注视时明显。以后出现双眼睑下垂，早晨起床时正常，下午加重。看电视久后出现眼睑下垂和复视。以后症状较持续。2个月前出现吃饭久后吞咽干的食物较困难，有时饮水呛咳。逐渐出现四肢力弱，上楼后或梳头后明显。因上楼后劳累明显并伴憋气感，医院检查，诊断为“甲状腺功能亢进”，以“甲硫咪唑”口服治疗。医院行新斯的明试验结果阳性，服药后眼睑下垂，复视、吞咽困难和四肢力量均有改善。发病后饮食差、体重减轻5kg。
既往史：否认高血压、糖尿病等病史，发现甲状腺功能亢进2个月。个人史和家族史无特殊。
问题三：重症肌无力患者体格检查重点查什么？
神志清楚，言语流利。脑神经检查可见双侧眼睑下垂，遮盖双瞳孔上1/3，眼睑疲劳试验阳性。左眼内收，上下视受限，右眼各方向活动不受限。双眼向右视时有复视。构音尚清晰，阅读久后构音不清。四肢肌力5级，双上肢平举30秒不耐受。四肢腱反射对称引出，病理征未引出，感觉系统正常。
问题四：还需进一步做什么辅助检查？
肌电图、重复神经刺激、血清抗乙酰胆碱受体抗体（AchR-Ab）、MuSK、LRP4、RyR、Titin抗体、胸部CT、甲功七项、血清肌酶谱、自身免疫相关抗体、血沉、C反应蛋白、肝功、肾功、血常规、肿瘤标记物等
主要检查结果：
肝肾功正常；甲状腺功能亢进；血清肌酶谱正常；自身抗体：血沉、C反应蛋白、ANA、ENA、dsDNA均阴性。
胸部CT未见胸腺增生或胸腺瘤。
神经传导速度和肌电图：未见神经源性或肌源性损害。
重复神经刺激可见低频递减现象
血清AchRab1.5（正常为1.0以下）
问题五：重症肌无力的分型
Osserman分型：
Ⅰ型：单纯眼肌型；Ⅱa型：轻度全身型；Ⅱb型:中度全身型；
Ⅲ型：急性进展型；Ⅳ型：晚发全身肌无力型；Ⅴ型：较早伴有明显肌肉萎缩
问题六：重症肌无力需与那些疾病进行鉴别诊断；如何鉴别
（1）甲状腺功能亢进性肌病：甲亢性肌病，泛指甲亢伴发肌肉病变，是部分甲亢患者在病程中出现的以肌无力、肌麻痹或疼痛等为主要表现的一组症状的总称。按照临床特点甲亢性肌病可分为5种类型：慢性甲亢性肌病、甲亢周期性低钾麻痹、急性甲亢性肌病、甲亢伴重症肌无力、甲亢突眼性眼肌麻痹。
慢性甲亢性肌病：肌无力的症状可发生在62％的甲亢患者，甲亢治疗平均6.9个月时79％患者出现肌无力，1年之后21％的患者有肌无力，继续甲亢治疗可以缓解肌无力症状。一般初始症状为近端肌肉受累，远端肌肉很少受累，延髓麻痹及呼吸肌受累罕见。多呈对称性肢体无力，也有单个肢体受累。大多数患者血清肌酸激酶以及肌红蛋白浓度正常。
（2）Lambert-Eaton综合征：详见病例二
（3）吉兰-巴雷综合征：详见病例三
问题七：不同分型重症肌无力患者该如何治疗？
（1）眼肌型MG和轻度全身型:AchE抑制剂对眼肌症状为眼睑下垂的OMG患者有较好的治疗效果。溴吡斯的明一般初始剂量为30mg,3～4次/d,可根据患者的疗效和耐受性调整到60mg,4～5次/d。胆碱酯酶抑制剂对眼睑下垂的疗效优于复视，但并不能阻止向全身型转化，常需联合免疫抑制剂达到充分控制。
泼尼松治疗可使75%左右的OMG临床症状显著改善，但至少1/3的患者需长期激素治疗。泼尼松一般由60～80mg/d或1mg(kg.d)开始使用，达到治疗目标后，维持6～8周后逐渐减量，每2～4周减5～10mg,至20mg后每4～8周减5mg。泼尼松隔日剂量小于25mg多会复发或进展，而大于50mg时2/3的患者有不良反应。
在激素无效或需长时间大剂量激素时添加硫唑嘌呤减少激素用量。从小剂量开始，50mg/d,每隔2～4周增加50mg,至有效治疗剂量为止2～3mg/(kg.d)，一般3～10个月起效，维持剂量为1mg/(kg.d)。
（2）中度-重度全身型：泼尼松一般由30mg/d开始使用，每5～7d递增10mg,达到治疗目标后，维持6～8周后逐渐减量，每2～4周减5～10mg,至20mg后每4～8周减5mg。
治疗效果不佳或不能耐受激素副作用可加用硫唑嘌呤，他克莫司、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂。
问题八：新斯的明试验阳性的标准是什么？
成人肌肉注射1.0～1.5mg，同时予以阿托品0.5mg肌肉注射，以消除其Ｍ胆碱样不良反应；注射前可参照MG临床绝对评分标准，选取肌无力症状最明显的肌群，记录１次肌力，注射后每10min记录１次，持续记录60min。以改善最显著时的单项绝对分数，按照下列公式计算相对评分作为试验结果判定值。相对评分＝（试验前该项记录评分－注射后每次记录评分）／试验前该项记录评分×％。相对评分≤25%为阴性，25%～60%为可疑阳性，≥60%为阳性。
问题九：不同血清抗体型MG有什么特征？
MuSK-MG：占1%～4%，在10%～20%AchR抗体阴性MG血清中可检测到。以球部、颈部及呼吸肌受累为主，其次为眼外肌、四肢肌。主要表现为球麻痹、面颈肌无力，通常不伴有胸腺异常。对AchE抑制剂反应差，对激素反应好，急性期PE可迅速缓解肌无力症状。利妥昔单抗可显著改善MuSK-MG的临床症状。
LRP4-MG：在AchR、MuSK抗体阴性MG血清中可检测出。症状较轻，可仅表现为眼外肌受累，很少出现肌无力危象。不伴有胸腺异常。
问题十：如何预测MG是否进展？
晚发型（＞60岁）、无发病诱因，合并甲状腺疾病、胸腺异常，重复神经电刺激（RNS）异常，AchR-Ab水平升高、未早期免疫干预的的眼肌型MG易转变为全身型。
问题十一：合并甲状腺功能异常的MG有什么特点？
当MG与自身免疫性甲状腺疾病同时存在时，其临床特点为：女性常见，MG发病年龄早，轻症MG(眼肌型MG及总体症状偏轻)的频率较高，常合并胸腺增生，AchR-Ab水平偏低，对于激素治疗更敏感，短期预后较好。
MG与甲状腺疾病合并出现可能是：乙酰胆碱酯酶与甲状腺球蛋白在分子序列和空间结构上存在相似性。在胸腺组织中可发现有TSH受体和乙酰胆碱受体，提示胸腺可能为MG和甲状腺疾病提供抗原。
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