编者按
合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。《医院用药评价与分析》杂志邀请我国著名医药专家孙忠实、王汝龙、贡联兵、章友康、张石革等，开展常见病合理用药系列讲座。这些讲座，以临床用药指南和作者多年用药经验为依据，针对用药中容易忽视的问题、混淆的概念、发生的错误，结合国内外药物研究与临床应用进展，深入浅出地予以介绍。
重症肌无力临床合理用药
用药原则
1、对症治疗。
胆碱酯酶抑制剂是重症肌无力初始治疗之首选，可根据症状调整至所需剂量。能停药是患者治疗达标的指征，并可指导其他药物逐渐减量。如用足量治疗不能达标可能须加用糖皮质激素或免疫抑制剂。
2、各型重症肌无力均可选用肾上腺皮质激素。
通过抑制体液免疫和细胞免疫，对各种类型的重症肌无力均适用。一旦治疗达标，激素应逐渐减量，大多数患者长期维持小剂量泼尼松5mg口服有助于维持达标状态。
3、免疫抑制治疗：适用于激素疗效欠佳或不能耐受者。对有严重糖尿病、严重溃疡病或严重骨质疏松等难以承受激素不良反应的患者，可考虑应用。激素减量过程中病情反复波动，表现出激素依赖时，可在应用激素时同时应用免疫抑制剂。免疫抑制剂治疗达标应维持6个月～2年，缓慢减至最小有效剂量，剂量调整最快每3～6个月一次。
4、大剂量静脉注射免疫球蛋白：用于危象期、胸腺切除术前准备或难治性重症肌无力辅助治疗。
用药方案
1、胆碱酯酶抑制剂：
1.1溴吡斯的明片,口服：一般成人60～mg，每日3～4小时口服一次。出现不良反应腹痛、流涎、腹泻等*蕈碱样反应，可用阿托品或山莨菪碱(-2）对抗,最大剂量不超过～mg/d。
1.2甲硫酸新斯的明注射液,皮下或肌内注射一次0.25～1mg，一日1～3次。极量，皮下或肌内注射一次1mg，一日5mg。
2、肾上腺糖皮质激素：
2.1冲击疗法；适用于急性加重期或危象期，偶尔可用于病程极长，病情稳定的患者。甲泼尼龙每日lg，静脉滴注，连用3天后可改为mg静脉滴注2天（或地塞米松10-15mg/d静脉滴注1周)，以后改为1mg/（kg.d)泼尼松口服即可，此后减量方法同口服递减法。
2.2口服泼尼松递减法：0.5-lmg/(kg.d)晨起顿服开始，视病情变化调整。在症状稳定4-16周后开始减量，每2-4周减5～10mg，至20mg后每4-8周减5mg，直至隔日服用最低有效剂量。注意，在减量过程中，如有病情波动或复发，要缓慢减量。大剂量递减者如果病情较重，可以开始即用泼尼松60-80mg/qd，在症状明显改善并稳定后开始减量，减量方法同前。
3免疫抑制剂：
3.1硫唑嘌呤，口服，每日2次，2-4mg/（kg.d)。
3.2环磷酰胺，口服，每日50mg，每日2-3次。
3.3环孢菌素，口服，每日2次，每次50-mg。
4、人免疫球蛋白（低PH静脉注射用人血丙种球蛋白）,静脉滴注或以5％葡萄糖溶液稀释1～2倍作静脉滴注，开始滴注速度为1.0ml/分（约20滴/分），持续15分钟后若无不良反应，可逐渐加速速度，最快滴注速度不得超过3.0ml/分（约60滴/分），mg/(kg.d),连用5天为1个疗程。
用药提示
1、溴吡斯的明片
不良反应：长期口服可出现溴化物的反应，如皮疹、乏力、恶心和呕吐等，且比溴新斯的明严重。可出现轻度的抗胆碱酯酶的*性反应，如腹痛、腹泻、唾液增多、气管内粘液分泌增加、出汗、缩瞳、血压下降和心动过缓等，一般均能自行消失。凡是对溴化物过敏者，对本品也过敏。
药物相互作用：与新斯的明相同。
禁用、慎用：术后肺不张或肺炎、心律失常尤其是房室传导阻滞、机械性肠梗阻、尿路梗阻者禁用。支气管哮喘患者慎用。孕妇给药后，由于子宫肌收缩，可引起早产，应慎用。
药物过量出现的症状及处理：过量后可出现视觉模糊、恶心、呕吐或（和）腹泻，严重时可导致低血钾、呼吸短促、困难，喘鸣或（和）胸闷、唾液和气管支气管粘液的分泌增多，甚至可引起肺不张、胃痉挛痛、不寻常的脉搏减慢等，由于*蕈样作用，可导致上肢、颈、肩、舌等处肌肉出现麻痹状态，可出现言语不清、行动不便、步态不稳、神志不清、抽搐或阵挛等。中*量时出现胆碱能危象，临床表现系胆碱样和*蕈样*性反应的混合。一般合理使用阿托品或东莨菪碱均能予以解除。
其他：食物不影响本品的生物利用度，但延迟药物到达血浆高峰的时间。重症肌无力患者用药须谨慎，过量时可造成神经肌接头的去极化型阻滞，会出现肌无力现象，即“胆碱能危象（cholinergiccrisis）”
2、甲硫酸新斯的明注射液
不良反应：常见由胆碱能神经兴奋过度引起的恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎等。可产生肌纤维自发性收缩，随之出现随意肌麻痹。
药物相互作用：
（1）对肌肉的作用可被氨基糖苷类抗生素、卷曲霉素、林可霉素、多粘菌素、利多卡因和奎尼丁等所拮抗，因后者均能作用于神经肌接头，使骨骼肌张力减弱。
（2）能抑制血浆胆碱酯酶的活性，使酯类局麻药在体内缓慢水解，因而容易出现中*反应。可减弱乙醚、恩氟烷、异氟烷、甲氧氟烷、环丙烷等吸入全麻时的肌松效应。
（3）阿托品作用于M-胆碱受体，能减少胆碱酯酶抑制药逾量时的不良反应，故当胆碱酯酶抑制药用于拮抗非去极化肌松药时，可与阿托品合用。
（4）避免与其它胆碱酯酶抑制药合用，因可发生过量。
（5）阻断交感神经节的降压药如曲咪芬（trimithaphan）等可减弱本品的疗效。
（6）即使是有微弱的抗*蕈碱样胆碱作用的药物如普鲁卡因胺、奎尼丁等，也能减弱胆碱酯酶抑制药对重症肌无力的疗效。
（7）糖皮质激素单独应用可增加肌力，但和新斯的明合用肌力反而下降。
（8）对重症肌无力的治疗作用可被普罗帕酮（心律平）削弱或抵消。合用后如出现肌无力症状加重，应停用普罗帕酮。
禁用、慎用：对过敏体质者禁用。癫痫、支气管哮喘、术后肺不张或肺炎、心动过缓、心绞痛、近期心肌梗死、心律失常尤其是房室传导阻滞、机械性肠梗阻和尿路梗阻、低血压、甲状腺功能亢进、帕金森病患者慎用。孕妇给药后，由于子宫肌收缩，可引起早产。
药物过量出现的症状及处理：过量时可发生胆碱能危象，既有M受体又有N受体兴奋作用，表现为大汗、瞳孔缩小、前额痛、激动不安、心动过缓、低血压、肌肉震颤、胸部发紧、支气管收缩伴分泌增加、喘鸣等。系胆碱样和*蕈样*性反应的混合症状。最后肌无力加重、共济失调、大小便失禁、惊厥、昏迷，可因心跳停止、中枢性呼吸麻痹和肺水肿而死亡。*蕈碱样不良反应可用阿托品对抗。
其他：使用胆碱酯酶抑制药，应严格遵守医嘱用药，并按时作记录。重症肌无力患者用量要恰到好处，过多能发生危象。注射给药后应作严密观察，静注新斯的明用以拮抗非去极化肌松药时，应先用或同时用阿托品，防止心动过缓。*蕈碱样不良反应的发生率比吡斯的明高，程度也比后者严重。在使用胆碱酯酶抑制药期间，宜采用酰胺类局麻药。应用新斯的明类药物时，阿托品应作为必备的解救药。急诊患者用药前应备好人工机械通气装备。
3.肾上腺糖皮质激素(甲泼尼龙、地塞米松、泼尼松)
不良反应
(1)类肾上腺皮质功能亢进综合征因物质代谢和水盐代谢紊乱所致，如满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、低血钾、高血压、糖尿等。停药后可自行消退。
(2)诱发或加重感染因皮质激素抑制机体防御功能所致。
(3)消化系统并发症使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜的抵抗力，故可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。对少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。
(4)心血管系统并发症长期应用可引起高血压和动脉粥样硬化。
(5)骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等与激素促进蛋白质分解、抑制其合成及增加钙、磷排泄有关。骨质疏松多见于儿童、老人和绝经妇女，严重者可有自发性骨折。因抑制生长素分泌和造成负氮平衡，还可影响生长发育。对孕妇偶可引起畸胎。
(6)其他精神失常。有精神病或癫痫病史者禁用或慎用。
停药反应
(1)长期应用尤其是连日给药的病人，减量过快或突然停药时，由于皮质激素的反馈性抑制脑垂体前叶对ACTH的分泌，可引起肾上腺皮质萎缩和机能不全。多数病人可无表现。肾上腺皮质功能恢复的时间与剂量、用药期限和个体差异有关。停用激素后垂体分泌ACTH的功能需经3~5个月才恢复;肾上腺皮质对ACTH起反应机能的恢复约需6~9个月或更久。因此不可骤然停药。停药后也有少数患者遇到严重应激情况如感染、创伤、手术时可发生肾上腺危象，如恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等，需及时抢救。这种皮质功能不全需半年甚至1~2年才能恢复。
(2)反跳现象因病人对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快而致原病复发或恶化。常需加大剂量再行治疗，待症状缓解后再逐渐减量、停药。
禁用、慎用：曾患或现患严重精神病和癫痫，活动性消化性溃疡病，新近胃肠吻合术，骨折，创伤修复期，角膜溃疡，肾上腺皮质功能亢进症，严重高血压，糖尿病、孕妇，抗菌药不能控制的感染如水痘、霉菌感染等都是皮质激素的禁忌症。当适应症与禁忌症同时并存时，应全面分析，权衡利弊，慎重决定。一般说，病情危重的适应症，虽有禁忌症存在，仍不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量。
4硫唑嘌呤
不良反应：亦可发生皮疹，偶致肌肉萎缩;可致骨髓抑制，肝功能损害，畸胎
。药物相互作用：
（1）别嘌呤醇可抑制巯基嘌呤（后者是硫唑嘌呤的活性代谢物）代谢成无活性产物，结果使巯基嘌呤的*性增加，当二者必须同时服用时，硫唑嘌呤的剂量应该大大地减低，硫唑嘌呤可降低6～巯嘌呤的灭活率，6～巯嘌呤的灭活通过下列方式：酶的S～甲基化，与酶无关的氧化，或是被*嘌呤氧化酶转变成硫尿酸盐等。
（2）硫唑嘌呤能与巯基化合物如谷胱甘肽起反应，在组织中缓缓释出6～巯嘌呤而起到前体药物的作用。
（3）避免与血球淤滞/骨髓抑制剂（如青霉胺）合用。
（4）本品可增强去极化药物的神经肌肉阻滞作用。
（5）本品可抑制华法林的抗凝血作用。
（6）避免与疫苗合用。禁用﹑慎用：已知对本品高度过敏的患者禁用。孕妇忌用；老年人要用低剂量。药物过量出现的症状及处理：病微症状：无法解释的感染、喉部溃疡、紫癜和出血是其过量用药的主要征象，在用药的9～14天达到最大的骨髓抑制而引起。这些征象更易于发生在慢性过量用药，而不是一次性的急性过量用药。有报告称为1次摄入7.5g本品后，即使的*性反应是恶心、呕吐和腹泻，接着是轻微的白血球减少及肝功能稍不正常，恢复顺利。无特定的解*药，进行胃灌洗给与包括血液上的必要观察，必须立即处理任何不良反应；虽然巯基嘌呤可部分被透析，但透析效用对过量的病人而言仍未清楚。
其他：用药期间严格检查血象。
5、环磷酰胺
不良反应：
（1）骨髓抑制：白细胞减少较血小板减少为常见，最低值在用药后1～2周，多在2～3周后恢复。对肝功能有影响。
（2）胃肠道反应：包括食欲减退、恶心及呕吐，一般停药1～3天即可消失。
药物相互作用：
（1）环磷酰胺可使血清中假胆碱酯酶减少，使血清尿酸水平增高，因此，与抗痛风药如别嘌岭醇、秋水仙碱、丙磺舒等同用时，应调整抗痛风药物的剂量。
（2）可加强琥珀胆碱的神经肌肉阻滞作用，使呼吸暂停延长。
（3）环磷酰胺可抑制胆碱酯酶活性，因而延长可卡因的作用并增加*性。
（4）大剂量巴比妥类、皮质激素类药物可影响环磷酰胺的代谢，同时应用可增加环磷酰胺的急性*性。
禁用、慎用：凡有骨髓抑制、感染、肝肾功能损害者禁用或慎用。对本品过敏者禁用。妊娠及哺乳期妇女禁用。
其他：本品的代谢产物对尿路有刺激性，应用时应鼓励患者多饮水，大剂量应用时应水化、利尿，同时给予尿路保护剂美司钠。
近年研究显示，提高药物剂量强度，能明显增加疗效，当大剂量用药时，除应密切观察骨髓功能外，尤其要注意非血液学*性如心肌炎、中*性肝炎及肺纤维化等。
6、环孢菌素不良反应：常见多毛、震颤、厌食、恶心、呕吐等胃肠道反应及牙龈增生伴出血、疼痛、肾*性、乏力、四肢感觉异常、高血压等。药物相互作用：
（1）增加环孢素血浓度的药物：大环内酯类抗菌素、强力霉素、酮康唑、口服避孕药、钙离子通道阻断药、大剂量甲基强的松龙等。
（2）降低环孢素血浓度的药物：苯巴比妥、苯妥英、安乃近、利福平、异烟肼、酰胺咪嗪、二氧萘青霉素、甲氧苄氨嘧啶以及静脉给药的磺胺异二甲苄啶。
禁用、慎用：
（1）下列情况禁用：①妊娠、哺乳妇女；②水痘、带状疱疹等病*感染时；③服用聚乙二醇乙基化蓖麻油不能耐受者禁用本品的注射液注射。④对本品过敏者。⑤心肺严重病变者。⑥恶性肿瘤史或免疫缺陷者，及近三个月内接受环磷酰胺等治疗者禁用。
（2）下列情况慎用：老年病人、肝肾功能不全、高钾血症、感染、肠道吸收不良、对本品不耐受者等慎用。
7、免疫球蛋白
不良反应：一般无不良反应，几个别病人在输注时出现一过性头痛、心慌、恶心等不良反应，可能与输注速度过快或个体差异有关。上述反应大多轻微且常发生在输液开始一小时内，因此建议在输注的全过程定期观察病人的一般情况和生命特征，必要时减慢或暂停输注，一般无需特殊处理即可自行恢复。个别病人可在输注结束后发生上述反应，一般在24小时内均可自行恢复。
常见病合理用药：
常见病合理用药讲座1——高血压
常见病合理用药讲座2——冠心病
常见病合理用药讲座3——心律失常
常见病合理用药讲座4——治疗慢性心力衰竭
常见病合理用药讲座5——治疗急性心肌梗死
常见病合理用药讲座6——治疗感染性心内膜炎
常见病合理用药讲座7——调脂药物临床合理应用
常见病合理用药讲座8——治疗咳嗽药物合理应用
常见病合理用药讲座9——治疗哮喘药物合理应用
常见病合理用药讲座10——治疗感冒药物合理应用
常见病合理用药讲座11——治疗过敏性鼻炎药物合理应用
常见病合理用药讲座12——治疗结核病药物合理应用
常见病合理用药讲座13——治疗消化性溃疡药物合理应用
常见病合理用药讲座14——治疗胃食管反流病药物合理应用
常见病合理用药讲座15——治疗炎症性肠病药物合理应用
常见病合理用药讲座16——治疗腹泻药物合理应用
常见病合理用药讲座17——治疗便秘药物合理应用
常见病合理用药讲座18——治疗幽门螺菌感染药物合理应用
常见病合理用药讲座19——治疗急性胰腺炎药物合理应用
常见病合理用药讲座20——抗排异药临床合理应用常见病合理用药讲座21——治疗前列腺增生药物临床合理应用
常见病合理用药讲座23——治疗痛风药物临床合理应用
常见病合理用药讲座24——造影剂临床合理应用
常见病合理用药讲座25——围术期抗菌药物合理应用
常见病合理用药讲座26——运动系统慢性损伤临床合理应用常见病合理用药讲座27——治疗关节痛和关节炎药物临床合理应用
常见病合理用药讲座28——治疗偏头痛药物临床合理应用
常见病合理用药讲座29——治疗癫痫病药物临床合理应用
常见病合理用药讲座30——癌症镇痛药物临床合理应用
常见病合理用药讲座31——肠外肠内营养药物临床合理应用
常见病合理用药讲座32——特发性血小板减少性紫癜临床合理应用
常见病合理用药讲座33——1型糖尿病临床合理应用
常见病合理用药讲座34——原发性甲状旁腺功能亢进症临床合理应用
常见病合理用药讲座35——原发性甲状腺功能减退症临床合理应用常见病合理用药讲座36——原发性骨质疏松症临床合理应用
常见病合理用药讲座37——尿崩症临床合理用药常见病合理用药讲座38——原发性醛固酮增多症临床合理用药
常见病合理用药讲座39——多发性硬化临床合理用药
常见病合理用药讲座40——短暂性脑缺血发作临床合理用药
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