46岁女性，因为咳嗽2周，胸闷3天入院。急诊科拍了胸片，提示左下肺炎，考虑诊断肺炎，于是收入了呼吸内科。呼吸内科徐医生多留了一个心眼，问家属和病人一些情况，了解到患者这一年来咳嗽都比较明显，而且这2周来咳嗽更频繁，闻到刺激性气味后咳嗽加重，体力劳动时容易有气喘，经休息后可以缓解。这不是普通肺炎徐医生考虑。肺炎一般是急性病程，发病几天或者1-2周，咳嗽、咳痰、发热为主，严重时会有缺氧，表现为气促、呼吸困难。但看病人的胸片，左下肺的确有点炎症，但很轻微，不至于引起患者胸闷。徐医生暗自嘀咕。呼吸内科最多见的病人，除了肺炎，就是哮喘，慢阻肺。所以，这个40多岁的女性，必须要考虑这些疾病。仔细问了一下患者家族史，得知患者的儿子有过敏性鼻炎病史，其他人没什么异常。儿子有过敏性鼻炎，这是一种过敏性疾病，说不定妈妈（病人）也会有过敏性疾病，因为过敏体质是有遗传倾向的。这样看哮喘的可能性还是比较大的。再加上患者对刺激性气味不耐受，容易诱发咳嗽，这次又出现了胸闷，听诊双肺也有少许哮鸣音。治疗哮喘应该是个哮喘！但患者目前急性发病，没办法配合做肺功能，给喷了沙丁胺醇气雾剂后，胸闷症状也没有明显缓解。所以患者拒绝做肺功能检查。虽然没有证据，但是从目前临床症状来看，诊断哮喘还是可以的。肺炎也有，但是肺炎不是主要的，肺炎诱发了哮喘发作，这才是病情的根本。所以，徐医生给用了抗感染、激素、支气管舒张剂等治疗，如果患者是哮喘，那么这些激素用下去，病情肯定能好转。静脉用激素，几乎能缓解所有哮喘患者的急性发作。事情没那么顺利。用了上述药物2天，患者病情并没有好转，甚至有加重趋势。病情加重，转入ICU那天夜班，患者的呼吸急促加重了，急忙抽血做了个动脉血气分析，氧分压仅有58mmHg（正常值90-），而且二氧化碳分压65mmHg（正常值35-45），这是急性呼吸衰竭，病情迅速进展了！呼吸科当班医生紧张了，赶紧叫ICU帮忙。刚好我值班。去看病人时，已经扣上面罩吸氧，患者意识还是清醒的，但人比较疲乏，呼吸急促，口唇有些发绀，三凹征明显。听诊双肺有大量哮鸣音，提示患者气管有痉挛，这是哮喘常见体征。联系患者家属，就是患者老公后，同意转入ICU。患者的气促更加明显，心电监护提示氧饱和度仅有80%，而且患者意识开始模糊。我大声呼唤她，还能勉强睁眼，但有气无力，无法回应。病情进展异常迅速，仅仅几分钟时间。气管插管没办法给家属签字了，得先抢救，我跟搭班的护士说。快速准备气管插管、呼吸机，我娴熟而又迅速地给患者置入了气管插管，然后马上接上呼吸机。
空气中的氧浓度仅有21%，我把呼吸机的氧浓度一下子调到%。不到2分钟，患者意识逐渐有改善，患者改善的速度也让我有点意外。
但她清醒后，不能耐受气管插管，老想用舌头把气管插管顶出来，给她用5mg咪达唑仑进行镇静。患者终于安静，呼吸也平顺了，心电监护提示各种生命体征平稳。*门关走了一遭，回头了。主任查房第二天我们主任查房，我给他汇报了患者的治疗经过。大家听后都觉得奇怪，从胸片来看，的确肺炎不严重，不至于引起这么严重的呼吸衰竭。哮喘可以导致呼吸衰竭，但是用了激素后却效果不好，这有点奇怪。再说，患者是否是哮喘，还存在疑问。做个胸部CT吧，看清楚一点肺部情况再说。要做增强么，我问。做，平扫+增强，顺便看看有没有肺栓塞等情况。主任指示。当天早上患者情况稍稳定，我们就安排了CT检查。结果很快就出来，没有太多异常，仅有一点肺炎，跟胸片结果相符合，不严重。先继续按照哮喘治疗，必要时再找他院呼吸科过来一起讨论讨论。主任说。接待家属下午接待家属，已经工作了将近一天一夜，但手头上活没干完，所以我也没下班。我问他，你老婆小时候有没有被诊断哮喘。他摇头，说没听说过。这几天你老婆是怎么不舒服，有没有大小便失禁？我问他。这些问题本来昨晚就问清楚的了，但昨晚太忙，没来得及询问。呼吸衰竭有很多病因，最常见就是肺部疾病、心脏疾病，但目前看起来不大像，哮喘似乎可以解释病情发展，但总觉得不妥。哮喘我们见多了，重症哮喘见得也不少，基本上激素效果都很好，很少需要气管插管呼吸机治疗。而且，这么大年纪才发病的哮喘也相对少见，哮喘多是年轻或者儿童时期发开始发病了。除了心、肺方面因素，还要考虑有没有大脑的问题。患者这几天有没有说一侧肢体没有力气，或者是说话口齿不清？我问他。当我问这个问题时，我主要想看看有没有脑出血、脑梗塞、脑炎等等情况，但话一出口，我就后悔了，我应该今天早上做胸部CT的时候一起把大脑CT也做了。他稍微回想了一下，说口齿不清倒是没有，但说话鼻音有点重，可能跟感冒有关吧，她就是首先感冒，才胸闷的。嗯，有可能。上呼吸道感染往往是哮喘的诱因，而且很多肺炎一开始也表现为上呼吸道感染症状。这不出奇。我解释说。胃口怎么样，我问他。胃口不大好，他皱皱眉说，而且，容易呛，吃饭呛、有时候喝水也会呛......他还没说完，我的神经即刻绷紧了！突然像一道闪电划过我的大脑！鼻音重！呛咳！呼吸衰竭！我想我知道患者的病因了！！我强自压住内心的狂喜，再问了他一个问题：你老婆这段时间来一直没抱怨手脚没力气么？？他望着我，有点疑惑，估计是看到我的眼睛在冒光。说，她这段时间会说比较累，干活容易累，这.....不是很正常吧，生病了谁都会累啊。她这个容易累，是不是晚上特别严重，早晨起来就好一些？我继续追问。他稍微回忆了下，说是的，前几天睡觉前一直说很累，但到了早上就会好一些。他估计还是没有觉得这有什么异常，睡觉后、休息后劳累减轻了很正常啊。但对于此刻的我来说，这些细节，都是异常宝贵。重症肌无力我现在怀疑你老婆不单止有肺炎，更可能有重症肌无力！我望着他说，重症肌无力的患者，可能会出现所有肌肉无力，包括眼睑下垂、吞咽困难、发音困难、肢体无力、呼吸肌肉无力等等，你老婆喝水吃饭呛咳，估计就是吞咽肌肉受到累及，现在呼吸衰竭，估计是呼吸肌肉累及了。这是病情危重的表现。当天重新给患者查体，患者四肢肌肉肌力的确有下降，只不过一开始我们并没有考虑神经系统疾病，所以忽视了这些细节。另外，患者眼睛睁的不是很大，起初还以为是病情重、没力气，现在回想起来，那都是重症肌无力的表现，眼睑肌肉无力，导致眼睑下垂，这是重症肌无力最常见的一个表现啊。请了神经内科会诊，查了血中相应抗体、做了新斯的明试验，确诊是重症肌无力，而且是肌无力危象。最后给了激素冲击治疗、口服溴吡斯的明等药物治疗，不到3天时间，患者病情显著改善，成功脱离了呼吸机。这个病例，有教训。他们有，我们也有。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
