MGPAP他克莫司赠药项目
低保及低保边缘患者申请说明
项目介绍
“异力抗”（他克莫司）重症肌无力患者援助项目（简称MGPAP项目）是由北京爱力重症肌无力罕见病关爱中心携手中国社会福利基金会、国药集团川抗制药有限公司和北京罕友医药科技有限公司共同发起，该项目对于符合医学标准和经济标准的重症肌无力患者提供慈善药品援助，以减轻其用药经济负担。本项目由北京爱力重症肌无力罕见病关爱中心负责审批和管理。
援助标准及方式
医学标准：医院开具的他克莫司处方的重症肌无力患者。经济标准：他克莫司非报销地区的全国低保及低保边缘经济贫困重症肌无力患者。援助方式：申请获批后，为患者提供连续六个月的异力抗（他克莫司胶囊，1mg*30粒/盒）药品援助（每月援助药品具体数量依据患者处方确定）。
资助原则
1、申请人医院确诊的重症肌无力患者。2、申请人（及其监护人）自愿申请本援助项目。3、申请人家庭为当地*府认定的低保家庭或低保边缘家庭。4、如出现下列情形之一者，则终止援助：1）患者出现用药不适，或患者主治医师要求应当终止的；2）非患者本人或其法定监护人申请的；3）将援助药品出售、转赠给他人的；4）申请人提交任何虚假材料或信息的；5）申请人主动要求退出援助项目的；6）因其它不可抗力或特殊原因必须停止援助的。
申请所需材料
申请人需在认真阅读并认同本项目的详细申请说明后，将以下材料一并提交给北京爱力重症肌无力罕见病关爱中心。1、如实完整填写的申请书。2、患者本人二代身份证正反面复印件，户口簿（首页、本人页）复印件，复印件上均需要有本人签名和签字日期。3、如非患者本人申请，需同时提交申请人（患者监护人）的二代身份证正反面复印件、患者与申请人的关系证明（户口页复印件），并在空白处签名。4、医院开具的患者本人的重症肌无力诊断证明（或确诊病历）复印件。5、医院出具的患者本人的合格他克莫司处方原件。6、家庭经济状况证明：（1）居委会或村委会出具的贫困证明；（2）低保证明复印件。7、如已办理残疾证，提供残疾证复印件，并在空白处签名。8、真实反映患者身体情况与生活环境的近期照片5-6张，以便我们通过照片对患者情况有详细全面的了解。其中生活照2-3张、生活环境照片2-3张，如正在住院，医院照片2张。生活照应在本人家中室内或院落中拍摄，正面或正侧面，照片不得有任何特效。资料提交时，先行提交纸质照片翻拍的电子版或手机电子版，相素不低于K，审核通过后请提交同版实物4寸以上彩色光面照片，并在每张照片后说明拍摄时间、地点。
申请审批流程
1、申请人填写申请表和知情同意书向北京爱力重症肌无力罕见病关爱中心提出申请。2、申请人可选择以下任何一种方式提交申请材料：方式1：向爱力关爱中心索要纸质版申请表，填写后将所需材料扫描成电子版（或拍照）发送至项目邮箱mgpapailimg.org；方式2：添加爱力关爱中心服务
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