CaseDescription病例描述
一名48岁的男性患者，既往高血压，冠心病和肥胖病史，近6周出现恶心呕吐、纳差，体重下降40磅，嗜睡。实验室检查示血小板计数明显减低，为/mm3，凝血酶原时间/部分凝血活酶时间及国际标准化比值略升高，急性肾损伤，转氨酶轻度升高。头CT未发现急性颅内病灶（图[A]）。腰椎穿刺显示初始压力为41mmHg，其他结果正常。经D5生理盐水补液后，患者意识水平逐渐下降，给予气管插管保持气道通畅。3天后复查头CT示双侧丘脑出血破入第三脑室（图）。头MRI示内侧丘脑（图[C]）、中脑导水管周围区域和乳头体（图D）T2高信号。最初给予控制血压，输注血小板、新鲜冷冻血浆及外置脑脊液引流管治疗。DSA检查未发现血管异常。腹部CT示脾肿大和肝硬化，考虑可能与转氨酶升高、轻度凝血障碍和血小板减低有关。病人病情无明显好转，需要给予机械通气和血管活性药物。生化检查示硫胺素含量明显减低，为37μg/dL（正常参考范围：78-μg/dL）。其他治疗包括补充硫胺素和乳果糖。3天后，患者停用升压药，5天后拔管。血小板计数，凝血功能和转氨酶逐渐恢复正常。在住院期间患者精神状态和神经功能逐渐改善。出院时仅有短期记忆障碍。
图A，头CT未见急性病灶（A），但患者出现嗜睡后，复查头CT示双侧丘脑出血破入第三脑室，接近Monroe孔(B)。头MRI示内侧丘脑（C）和中脑导水管周围区域（D）T2高信号。
Discussion讨论
韦尼克脑病（WE）是一种由硫胺素缺乏导致的急症，如果不经治疗，可能导致严重的神经功能缺陷甚至死亡。WE最初由卡尔·韦尼克在2名酗酒的男性及1名幽门狭窄的女性中发现，作为超急性出血性脑灰质炎在年报道。而WE与硫胺素缺乏症的关联在20世纪40年代才首次被考虑。
酗酒是WE最明显的危险因素。酗酒者由于膳食摄入不足，胃肠道吸收减少，肝脏储存减少和利用受损，可发生硫胺素缺乏症。WE在其他营养不良的人群中也很常见，例如接受癌症化疗、减肥手术、神经性厌食症、妊娠剧吐或其他严重胃肠道疾病的患者。那些具有营养不良易感性的老年患者也可以出现硫胺素缺乏症和随后发展为WE。据报道，发生再喂养综合征，甲状腺功能亢进和低镁血症的患者也具有较高风险。早期识别此病及给予硫胺素治疗至关重要。如果WE不经治疗，将导致Korsakoff综合征，这是一种永久的遗忘状态，其特征是近事遗忘，并进展为昏迷，少数患者甚至出现死亡。
在43例WE病例中，60％有不同类型的颅内出血，其中只有16％是非常严重的。尸检发现WE患病率（0.8-2.8％）高于临床预测（0.04-0.13％）。西方受累人群大多数是伴有潜在酒精中*的男性。
CarlWernicke将出现意识改变，眼征和共济失调，作为WE经典三联症。因为只有三分之一的患者具有临床三联征的所有特征，故WE经常被误诊。WE最常见的症状是精神状态异常，通常出现在82％的患者中，其他症状较少见：29％患者有眼部异常；23％有共济失调；11％有多发性神经病。共济失调通常先于其他症状数日或数周前出现。水平注视诱发的眼震是最常见的眼症。也可见到双眼外直肌麻痹和瞳孔缩小。步态共济失调主要由多发性神经病，小脑病变和前庭功能障碍引起。据报道，有1％?4％后侧和后外侧下丘脑WE会出现低体温。
硫胺素作为葡萄糖氧化中的辅因子，在细胞代谢和脑能量利用中起着至关重要的作用。代谢率高度影响机体硫胺素的需求。硫胺素在神经元和神经胶质细胞中转化为硫胺素焦磷酸。此酶对脑中的数种生化途径是必需的，例如中间碳水化合物和脂质的代谢，以及氨基酸和葡萄糖衍生的神经递质的合成。因此，硫胺素通常在高代谢需求和高葡萄糖摄入期间需求量最大。这可能解释了高危患者在补充硫胺素之前静点葡萄糖会出现WE的原因。体内的硫胺素储存量不足18天。因此，认为在高代谢的脑区，硫胺素缺乏在2?3周内就会出现神经元损伤。在急性期，在WE病灶中可见到血管充血，小胶质细胞增生和点状出血，随后在神经元和星形胶质细胞中乳酸产物增加。因此，局部酸中*和细胞内氧化应激导致自由基增加、细胞因子释放，以及伴有细胞*性水肿的跨膜渗透梯度破坏。在慢性期，出现脱髓鞘，胶质增生，神经毡减少而神经元相对保留。乳头体萎缩是慢性WE和Korsakoff综合征的高度特征性表现，可见于80％的患者。
头MRI通常表现为内侧丘脑，乳头体和中脑导水管周围灰质T2高信号。小脑、小脑蚓部、颅神经核、红核、齿状核、尾状核、胼胝体和皮层的不典型MRI表现也见于报道。约20％的WE患者可发现点状脑室周围出血。第三脑室和四叠体池中的脑室内出血（IVH）也见于罕见病例报告。营养不良相关的WE患者的快速硫胺素消耗似乎会导致更大的颅内出血，通常伴有IVH，预后往往较差。可能与凝血障碍或相关出血体质如肾或肝脏疾病有关，但这些特征并不存在于所有患者中。
当脑实质内或颅内血肿破入脑室或蛛网膜下腔出血破入脑室时，常常继发IVH。40％的脑出血患者和10％的蛛网膜下腔出血可并发IVH。无蛛网膜下腔出血的创伤性脑损伤很少引起孤立的IVH。引起IVH的其他原因包括：脑室内肿瘤（乳头状瘤，神经细胞瘤，脑膜瘤，转移瘤，星形细胞瘤和室管膜瘤），发生在远端豆纹动脉或脉络膜动脉的脑室内动脉瘤，前交通动脉瘤，小脑后下动脉瘤或基底尖动脉瘤破入脑室而无其他明显蛛网膜下腔出血。凝血异常，垂体卒中，拟交感神经药物滥用，血管炎或纤维肌性发育不良也会引起IVH。20％至50％患者病因不明。IVH通常以2种方式中的1种发病。第一，血凝块本身可能会阻塞狭窄的脑脊液流动，从而导致阻塞性脑积水，如果没有得到适当的治疗，则会导致死亡。第二，血液产物的崩解会引发炎症反应，从而可能会堵塞蛛网膜颗粒导致延迟的交通性脑积水。
在头CT平描确认IVH之后，其他神经影像学检查对于确定IVH的继发原因至关重要。包括MRI/MRA以排除缺血性梗塞或血管异常。如果这些检查未发现异常，应考虑行脑血管造影。Zhu等人报道了一项前瞻性观察性研究，通过脑血管造影发现65％自发性IVH患者存在动静脉畸形或动脉瘤等继发病因。
应该行凝血检查（凝血酶原时间，国际标准化比值，部分凝血活酶时间，血小板计数）和*理学实验室检查，并定期进行随访。如果病因仍不确定，推荐在血液吸收1?2个月后行增强MRI和可能的导管血管造影术。
WE的治疗是给予注射硫胺素。应连续静点硫胺素mg30分钟TID，连续2天，然后减为mg连续3?5天。给予葡萄糖之前应早期应用硫胺素，以防止症状恶化。因酗酒和营养不良的患者胃肠道吸收能力不同，初始给予口服药治疗并不可靠。之后患者应每日持续口服硫胺素mg，直到患者脱离危险。静脉注射多种维生素，镁2mg/kg，液体和维持电解质平衡对治疗WE2也至关重要。
TAKE-HOMEPOINTS
Wernickeencephalopathyisamedicalemergency;severeneurologicaldeficitsincludingKorsakoffsyndromeandevendeathmightresultifthisconditionisleftuntreated.
OnlyonethirdofpatientswithWernickeencephalopathypresentwiththeclassicalclinicaltriad(alteredconsciousness,ocularsigns,andataxia)whichlikelycontributestodelayedrecognition.
Medialthalamus,mammillarybodies,andperiaqueductalgraymatterT2hyperintensitiesaretypicallyseenonbrainmagneticresonanceimaging.Periventricularandintraventricularhemorrhagesareless
